Proč je meziobratlový disk opotřebovaný?

Lidská páteř je složena z 32-34 obratlů oddělených od sebe meziobratlovými ploténkami. Chrání páteře před přímým kontaktem a poskytují páteři potřebnou flexibilitu a pružnost. Díky svislé poloze během pohybu dochází v páteři k neustálému dynamickému přetížení, které postupně vede k opotřebení chrupavkových vrstev, což způsobuje vývoj různých stavů obratlů. Určité okolnosti mohou proces mazání urychlit nebo zpomalit.

Důvody a mechanismus výmazu

U starších lidí je výmaz meziobratlových plotének přirozeným jevem spojeným s věkem, který je nevratný. U mladých lidí je možné zabránit ztenčení meziobratlových plotének..

Hlavní příčiny předčasného opotřebení meziobratlových plotének jsou:

  • Poranění páteře a chirurgický zákrok.
  • Těžká fyzická práce nebo přetížení během sportovního tréninku.
  • Hormonální nerovnováha způsobující metabolické poruchy.
  • Autoimunitní onemocnění.
  • Nevyvážená výživa - nedostatek vitamínů a minerálů ve stravě.
  • Práce u počítače v nepohodlné poloze, přenášení tašky na jednom rameni.
  • Sedavý životní styl - fyzická nečinnost, způsobující slabost páteřních svalů.

Dalším důvodem tohoto negativního jevu jsou chronické vertebrální patologie. U dospělých má osteochondrosa na prvním místě mezi těmito chorobami: u adolescentů a mladých lidí jsou běžné různé poruchy držení těla a skoliotické zakřivení páteře, což způsobuje zvýšený tlak na meziobratlové vrstvy..

Vlivem přetížení a dalších nepříznivých faktorů ztrácí chrupavková tkáň svou pružnost a pevnost, schne a stává se křehkou. Z tohoto důvodu se chrupavka začíná opotřebovávat nerovnoměrně..

U lidí zabývajících se fyzickou prací se zkosené meziobratlové kotouče objevují především v bederní oblasti, která nese hlavní zatížení při chůzi a přenášení těžkých břemen. Těm, kteří pracují u stolu nebo počítače, hrozí předčasné opotřebení vrstev cervikální a hrudní meziobratlové chrupavky - dlouhodobé zachování statické polohy může v těchto segmentech vymazat míchu.

Symptomatický obrázek

Nerovnoměrné zatížení zkosuje obratlové kotouče, které mají klínovitý tvar, zploštělé na jedné straně. Prvním znakem opotřebení míšních disků je omezení dynamických schopností páteře, vzhled křupání při otáčení a naklánění trupu a krku. Tento příznak naznačuje vysychání chrupavky a ztrátu elasticity. V tkáni mezivrstvy se postupně objevují praskliny, pak dochází k syndromu bolesti, jehož příčinou je mechanické poškození chrupavky a vzájemné tření mezi těly obratlů.

Bolest páteře může být doprovázena:

  • bolest hlavy, nevolnost, závratě, tinnitus, poškození zraku - pokud jsou poškozeny disky v krční páteři;
  • dušnost a bolest na hrudi, připomínající kardiosymptomatiku - v rozporu s integritou chrupavky v hrudních segmentech páteře;
  • výskyt husích hrbolků a pocit necitlivosti v dolních končetinách - s lokalizací zaměření patologie v bederní oblasti.

Tyto příznaky jsou vysvětleny porušením normální inervace orgánů spojených s těmi částmi páteře, kde dochází k patologickým změnám. Mezi nejnebezpečnější důsledky deformace chrupavkových vrstev mezi obratlovými těly patří:

  • Přiskřípnutí vytlačeného disku kořenů míšních nervů vyčnívajících ze míchy a výskyt spinální neuralgie.
  • Výčnělek a kýla meziobratlových plotének - výčnělek jádra pulpózní plotny za okolním prstencem vláknité tkáně.
  • Hrozba poranění (kompresní zlomenina) obratlovců.

Rychlý vývoj patologie může vést ke vzniku závažných komplikací, až do úplného zničení chrupavky, poškození páteře a výskytu paréz končetin. Proto se první příznaky, diagnóza a léčba nemohou odložit až později - s včasnou lékařskou péčí je ve většině případů zaručena úspěšná prognóza..

Diagnostické postupy a terapie

Pokud máte podezření na poškození meziobratlové ploténky, měli byste kontaktovat neurologa nebo ortopedického chirurga. Externí vyšetření a výslech pacienta umožňuje lékaři určit povahu symptomů a navrhnout lokalizaci patologického zaměření. Hlavní roli v diagnostice náleží rentgenové vyšetření, takže pacient okamžitě obdrží doporučení pro rentgen páteře. Rentgen umožňuje lékaři vizuálně určit umístění, tvar a velikost lézí na disku. Počítačová tomografie a magnetická rezonance poskytují informace o stavu okolních tkání a pomáhají odlišit nemoc od jiných patologií, které mají podobné příznaky.

Po potvrzení diagnózy se doporučuje vhodný lék:

  • narkotická analgetika, která zmírňují syndrom bolesti - Analgin, Pentalgin, Baralgin;
  • nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID), která potlačují zánětlivý proces - indometacin, ibuprofen, ketoprofen, diclofenac;
  • chondroprotektory, které urychlují proces regenerace chrupavky - Teraflenx, Alflutop, Chondrolon.

Tato léčiva jsou předepisována ve formě injekcí nebo tablet, v závislosti na stadiu vývoje patologie a stavu pacienta. Po konzultaci se svým lékařem můžete k tradiční terapii přidat lidové léky - různé oteplovací obklady a masti na bázi alkoholu a rostlin. Pokud pokusy o léčbu nemoci konzervativním způsobem nepřinesou hmatatelnou úlevu, je nutné provést chirurgický zákrok, aby se zničený disk odstranil a nahradil se implantátem..

Jako preventivní opatření se doporučuje vést zdravý životní styl a vzdát se špatných návyků. Je nutné normalizovat způsob práce a odpočinku, doplnit stravu vitamíny a mikroelementy a sledovat hmotnost a zabránit významnému překročení jeho normy. Je užitečné jít na plavání, protože ve vodě klesá gravitační síla, páteř se narovnává a dostává potřebné vykládání.

Poranění bederní meziobratlové ploténky: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby se zajistilo, že je co nejpřesnější a nejpřesnější.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na seriózní webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno i na ověřený lékařský výzkum. Vezměte prosím na vědomí, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na takové studie, na které lze kliknout.

Pokud se domníváte, že některý z našich materiálů je nepřesný, zastaralý nebo jinak pochybný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Poranění bederní a hrudní meziobratlové ploténky jsou mnohem častější, než se běžně myslí. Vznikají s nepřímým dopadem násilí. Okamžitou příčinou poškození bederních meziobratlových kotoučů je těžké zvedání, nucené rotační pohyby, pohyby v ohybu, náhle ostré namáhání a nakonec pád.

Poranění hrudních meziobratlových plotének se vyskytuje častěji s přímým dopadem nebo dopadem na oblast obratlů, žebrování, příčné procesy v kombinaci se svalovým napětím a nucenými pohyby, což je zvláště pozorováno u sportovců při hraní basketbalu.

Poranění meziobratlových plotének není v dětství téměř pozorováno, vyskytuje se v adolescenci a adolescenci, zejména u lidí ve věku 3–4 let. To se vysvětluje skutečností, že izolovaná poranění meziobratlové ploténky se často vyskytují v přítomnosti degenerativních procesů..

Co způsobuje poškození meziobratlových plotének?

Lumbosakrální a bederní páteř jsou oblasti, kde se degenerativní procesy vyvíjejí nejčastěji. Nejběžnějšími degenerativními procesy jsou bederní disky IV a V. To je usnadněno sledováním některých anatomických a fyziologických rysů těchto disků. Je známo, že IV bederní obratle je nej mobilnější. Největší pohyblivost tohoto obratle vede ke skutečnosti, že IV meziobratlová ploténka zažívá značné napětí, nejčastěji je traumatizována.

Vzhled degenerativních procesů u meziobratlové ploténky V je způsoben anatomickými vlastnostmi tohoto meziobratlové klouby. Tyto rysy spočívají v rozporu mezi předním průměrem těl bederního V a I sakrálních obratlů. Podle Willise se tento rozdíl pohybuje od 6 do 1,5 mm. Fletcher to potvrdil analýzou 600 rentgenů lumbosakrální páteře. Domnívá se, že tento rozdíl ve velikosti těchto obratlovců je jednou z hlavních příčin degenerativních procesů na bederním disku V. To je také usnadněno čelním nebo převážně čelním typem dolních bederních a horních sakrálních fazet, jakož i jejich zadním-vnějším sklonem..

Výše uvedené anatomické vztahy mezi kloubními procesy I. sakrálního obratle, V bederní a I sakrální kořeny páteře mohou vést k přímé nebo nepřímé kompresi těchto kořenů páteře. Tyto kořeny páteře mají značnou délku v páteřním kanálu a jsou umístěny v jejích postranních drážkách, vytvořených před zadním povrchem bederní meziobratlové ploténky V a tělem bederní obratle a za kloubními procesy křížové kosti. Často, když dojde k degeneraci bederní meziobratlové ploténky v důsledku sklonu kloubních procesů, tělo bederní obratle nejen sestupuje dolů, ale také se posouvá dozadu. To nevyhnutelně vede ke zúžení postranních zářezů páteřního kanálu. Proto v této oblasti často dochází k „disko-radikálnímu konfliktu“. Proto je nejběžnějším fenoménem lumboischialgie se zájmem o bederní a 1 sakrální kořeny.

Ruptury bederních meziobratlových plotének se vyskytují častěji u mužů zabývajících se manuální prací. Jsou běžní zejména u sportovců..

Podle V.M.Ugryumova dochází k prasknutí degenerovaných meziobratlových bederních disků u středních a starších lidí, počínaje 30-35 lety. Podle našich pozorování se tato zranění vyskytují také v mladším věku - ve 20-25 letech a v některých případech dokonce ve 14-16 letech.

Meziobratlové ploténky: anatomické a fyziologické informace

Meziobratlová ploténka, umístěná mezi dvěma sousedními povrchy obratlovců, je poměrně složitou anatomickou formací. Tato složitá anatomická struktura meziobratlové ploténky je způsobena jakýmsi komplexem funkcí, které provádí. Meziobratlová ploténka má tři hlavní funkce: funkci pevného spojení a držení sousedních obratlových těles blízko sebe, funkce polospoje, která zajišťuje pohyblivost těla jednoho obratle ve vztahu k tělu druhého, a konečně funkci tlumiče nárazů, který chrání těla obratlů před konstantním traumatem. Pružnost a pevnost páteře, její pohyblivost a schopnost odolat významnému zatížení jsou určovány hlavně stavem meziobratlové ploténky. Všechny tyto funkce mohou být prováděny pouze plnohodnotným, nezměněným meziobratlovým diskem.

Kraniální a kaudální povrchy těl dvou sousedních obratlů jsou pokryty kortikální kostí pouze v okrajových oblastech, kde kortikální kost tvoří kostní okraj - limbus. Zbytek povrchu obratlových těl je pokryt vrstvou velmi husté, zvláštní houbovité kosti, která se nazývá endplate vertebrálního těla. Ohraničení okrajů kosti (limbus) stoupá nad koncovou desku a, jak to bylo, rámuje ji.

Meziobratlová ploténka se skládá ze dvou hyalinních destiček, mezikruží fibrosus a jádra pulposus. Každá z hyalinních desek pevně přilne k čelní desce obratlového těla, má stejnou velikost a je do ní vložena jako sklenice s hodinami otočená v opačném směru, jejíž okraj je limbus. Povrch limbu není pokryt chrupavkou.

Předpokládá se, že jádro pulposus je zbytkem hřbetního notochordu embrya. Akord v procesu evoluce je částečně redukován a částečně přeměněn na jádro pulposus. Někteří argumentují, že jádro pulposus meziobratlové ploténky není zbytkem notochordu embrya, ale je plnohodnotnou funkční strukturou, která nahradila notochord v procesu fylogenetického vývoje vyšších zvířat..

Jádro pulposus je želatinová hmota skládající se z malého počtu chrupavkových a pojivových tkáňových buněk a vláknitých propletených oteklých pojivových vláken. Periferní vrstvy těchto vláken tvoří druh kapsle, která vymezuje želatinové jádro. Ukázalo se, že toto jádro je uzavřeno v dutině obsahující malé množství tekutiny, připomínající synoviální.

Fruzus prstence se skládá z hustých svazků pojivové tkáně umístěných kolem želatinového jádra a propletených různými směry. Obsahuje malé množství intersticiální látky a jednotlivé chrupavkové a pojivové tkáňové buňky. Periferní svazky prstenců prstence jsou těsně vedle sebe a podobně jako Sharpeyova vlákna jsou zavedeny do kostnatého okraje obratlovců. Vlákna mezikruží, umístěná blíže ke středu, jsou umístěna volněji a postupně přecházejí do kapsle želatinového jádra. Ventrální - přední část fibrusu mezikruží je odolnější než hřbetní - zadní.

Podle Franceschiniho (1900) se mezikmenový fibrus meziobratlové ploténky skládá z soustředně uspořádaných kolagenových destiček, které během života procházejí významnými strukturálními změnami. U novorozence je kolagenová lamelární struktura špatně exprimována. Až 3-4 roky života v oblasti hrudníku a beder a až 20 let v oblasti děložního hrdla jsou kolagenové destičky umístěny ve formě kvadrangulárních útvarů obklopujících jádro disku. V oblasti hrudníku a bederní oblasti od 3 do 4 let a do děložního čípku - od 20 let dochází k transformaci primitivních kvadrangulárních kolagenových formací na eliptické. Následně, ve věku 35 let v hrudní a bederní oblasti, současně se snížením velikosti jádra disku, kolagenové destičky postupně získají polštářovou konfiguraci a hrají významnou roli v amortizační funkci disku. Tyto tři kolagenové struktury jsou kvadrangulární - eliptické a polstrované, - vzájemné nahrazování jsou výsledkem mechanického působení na jádro pulposus disku. Franceschini věří, že jádro disku by mělo být vnímáno jako zařízení určené k převádění vertikálně působících sil na radiální. Tyto síly jsou rozhodující při tvorbě kolagenových struktur.

Je třeba si uvědomit, že všechny prvky meziobratlové ploténky - hyalinní destičky, nucleus pulposus a cancelus fibrosus - jsou strukturálně úzce propojeny..

Jak je uvedeno výše, meziobratlová ploténka ve spojení se zadními a vnějšími meziobratlovými klouby se podílí na pohybu páteře. Celkový rozsah pohybu ve všech segmentech páteře je poměrně významný. Výsledkem je porovnání meziobratlové ploténky s polospárem (Luschka, Schmorl, Junghanns). Jádro pulposus v tomto polospoji odpovídá kloubní dutině, hyalinové destičky odpovídají kloubním koncům a mezikruží fibróza odpovídá kloubní burze. Jádro pulposus v různých částech páteře zaujímá jinou pozici: v krční páteři je umístěn ve středu disku, v horních hrudních obratlech - blíže předně, ve všech ostatních částech - na okraji střední a zadní třetiny průměru předního disku. Když se páteř pohybuje, jádro pulposus, které je schopné se do určité míry pohybovat, mění svůj tvar a polohu.

Krční a bederní disky jsou vyšší ve ventrální oblasti a hrudní disky jsou vyšší v hřbetní. To je zřejmě způsobeno přítomností odpovídajících fyziologických křivek páteře. Různé patologické procesy vedoucí ke snížení výšky meziobratlových plotének způsobují změnu velikosti a tvaru těchto fyziologických křivek páteře..

Každý meziobratlový kotouč je poněkud širší než odpovídající obratlové tělo a ve formě válce stojí poněkud dopředu a do stran. Přední a boční je meziobratlová ploténka pokryta předním podélným vazem, který se rozprostírá od spodního povrchu týlní kosti podél celého předního postranního povrchu páteře k přednímu povrchu křížové kosti, kde se ztrácí v pánevní fascii. Přední podélný vaz je pevně držen na tělech obratlů a volně se šíří po meziobratlové ploténce. V krční a bederní oblasti - nej mobilnějších částech páteře, je tento vaz poněkud užší a v hrudníku je širší a pokrývá přední a boční povrchy obratlovců..

Zadní plocha meziobratlové ploténky je pokryta zadní podélnou vazou, která začíná od mozkového povrchu těla týlní kosti a rozkládá se po celé délce míchy až ke křížové kosti, včetně. Na rozdíl od předního podélného vazu nemá zadní podélný vaz silné vazby s obratlovými těly, ale volně se na ně rozprostírá, je pevně a důvěrně spojen se zadním povrchem meziobratlových plotének. Oblasti zadního podélného vazu procházející vertebrálními těly jsou užší než oblasti spojené s meziobratlovými ploténkami. V oblasti disků se zadní podélný vaz poněkud rozpíná a je tkaný do mezikruží fibrózy.

Želatinové jádro meziobratlové ploténky, díky svému turgoru, vyvíjí konstantní tlak na hyalinové desky sousedních obratlů a snaží se je od sebe distancovat. Současně se výkonný vazový aparát a prstencový prstenec snaží přiblížit přilehlé obratle k sobě, čímž se staví proti jádrovému pulposu meziobratlové ploténky. V důsledku toho velikost každého jednotlivého meziobratlového disku a celé páteře jako celku není konstantní hodnotou, ale závisí na dynamické rovnováze opačně orientovaných sil jádra pulposus a vazivového aparátu dvou sousedních obratlů. Například po nočním odpočinku, kdy želatinové jádro získává maximální turgor a do značné míry překonává elastickou trakci vazů, se zvyšuje meziobratlová ploténka a obratlová těla se pohybují od sebe. Naproti tomu na konci dne, zejména po výrazném zatížení páteře na páteři, se výška meziobratlové ploténky snižuje v důsledku poklesu turgoru jádra pulposus. Těla sousedních obratlů se k sobě přibližují. V průběhu dne se tedy délka páteře buď zvyšuje nebo snižuje. Podle A.P. Nikolaeva (1950) tato denní fluktuace velikosti páteře dosahuje 2 cm, což také vysvětluje pokles výšky seniorů. Snížení turgoru meziobratlových plotének a snížení jejich výšky vede ke zmenšení délky páteře a následně ke snížení lidské výšky.

Podle moderních konceptů závisí bezpečnost jádra pulposus na stupni polymerace mukopolysacharidů, zejména kyseliny hyaluronové. Pod vlivem určitých faktorů dochází k depolymeraci základní látky jádra. Ztrácí svou kompaktnost, stává se hustší a roztříštěný. Toto je začátek degenerativních-dystrofických změn meziobratlové ploténky. Bylo zjištěno, že u degenerativních disků dochází k posunu v lokalizaci neutrálního a výrazného depolymerace kyselých mukopolysacharidů. Proto jemné histochemické techniky potvrzují myšlenku, že degenerativní-dystrofické procesy na meziobratlovém disku začínají jemnými změnami ve struktuře jádrového pulposu..

Meziobratlový disk dospělého je přibližně ve stejných podmínkách jako kloubní chrupavka. Kvůli ztrátě jejich schopnosti regenerace, nedostatečnému prokrvení (Bohmig) a velkému zatížení juniorských obratlových disků v důsledku vertikální polohy člověka se v nich stárnoucí procesy vyvíjejí poměrně brzy. První známky stárnutí se objevují již ve věku 20 let v oblasti ztenčených úseků hyalinních destiček, kde hyalinová chrupavka je postupně nahrazena chrupavkou pojivové tkáně, po níž následuje disociace. To vede ke snížení odporu hyalinních destiček. Současně dochází k výše uvedeným změnám v jádrovém pulposu, což vede ke snížení jeho tlumícího účinku. Všechny tyto jevy postupují s věkem. Jsou přidány dystrofické změny v mezikruží, které jsou doprovázeny slzami i při normálním zatížení. Postupně: toto je spojeno s degenerativními změnami meziobratlových a nákladově obratlových kloubů. Vyvíjí se střední osteoporóza obratlovců.

V patologických podmínkách se všechny procesy popsané v různých prvcích meziobratlové ploténky vyvíjejí nerovnoměrně a dokonce i izolovaně. Objevují se včas. Na rozdíl od změn souvisejících s věkem již představují degenerativní dystrofické léze páteře..

Podle názoru velké většiny autorů dochází v důsledku chronického přetížení k degenerativním-dystrofickým lézí na meziobratlové ploténce. Současně u řady pacientů jsou tyto léze výsledkem individuální získané nebo ústavní méněcennosti páteře, u níž je i obvyklá denní zátěž nadměrná..

Hloubkové studium patologické morfologie degenerativních procesů na discích v posledních letech ještě nezavedlo zásadně nová fakta do pojmu degenerativních procesů, který popsal Hildebrandt (1933). Podle Hildebrandta je podstata probíhajícího patologického procesu následující. Degenerace jádra pulposus začíná poklesem jeho turgoru, stává se suchším, fragmentovaným a ztrácí svou elasticitu. Biofyzikální a biochemické studie pružné funkce disků umožnily prokázat, že v tomto případě je kolagenová struktura jádra pulposus nahrazena vláknitou tkání a obsah polysacharidů klesá. Dlouho před rozpadem jádra na oddělené formace jsou do procesu zapojeny také další prvky meziobratlové ploténky. Pod vlivem tlaku sousedních obratlů se zplodí jádro pulposus, které ztratilo svou elasticitu. Výška meziobratlové ploténky se snižuje. Části dezintegrovaného jádra pulposus jsou přemístěny do stran, ohýbají směrem ven vlákna vláknitého prstence. Vláknitý prstenec se uvolní a roztrhá. Bylo zjištěno, že při vertikálním zatížení disku v modifikovaném disku je tlak výrazně nižší než v normálním. Současně dochází u prstence zvratu degenerovaného disku ke 4krát většímu namáhání než u prstence zvratu u normálního disku. Hyalinové destičky a přilehlé povrchy obratlovců jsou neustále traumatizovány. Hyalinní chrupavka je nahrazena vláknitou chrupavkou. Na hyalinních destičkách se objevují slzy a praskliny a někdy jsou celé jejich části odmítnuty. Defekty v jádru pulposus, hyalinních destičkách a mezikruží fibrosus se sloučí do dutin, které procházejí meziobratlovou ploténkou v různých směrech.

Příznaky poškození bederního disku

Příznaky poranění bederní meziobratlové ploténky zapadají do různých syndromů a mohou se lišit od drobných náhlých bolestí v bederní oblasti až po nejzávažnější obraz úplného příčného stlačení prvků cauda equina s paraplegií a dysfunkcí pánevních orgánů, jakož i celé řady vegetativních symptomů.

Hlavní obětí obětí je náhlá bolest v bederní páteři po těžkém zvedání, náhlý pohyb nebo méně často pád. Oběť nemůže zaujmout přirozené držení těla, není schopna provádět žádné pohyby v bederní páteři. Skoliotická deformita se často prudce vyvíjí. Nejmenší pokus o změnu polohy způsobuje zvýšenou bolest. Tyto bolesti mohou být lokální, ale mohou vyzařovat podél kořenů páteře. Ve vážnějších případech může být obrázek akutní paraparézy, která se brzy změní v paraplegii. Může dojít k akutní retenci moči, může dojít k retenci stolice.

Objektivní vyšetření odhaluje hladkost bederní lordózy až do vzniku úhlové kyphotické deformity, skoliózy, kontraktury bederních svalů - příznak „otěží“; omezení všech typů pohybů, pokus o reprodukci, který zvyšuje bolest; bolest při klepání podél spinálních procesů dolních bederních obratlů, odražená ischialgická bolest při klepání podél spinálních procesů, bolestivost paravertebrálních bodů, bolest při prohmatávání přední páteře přední stěnou břicha; zvýšená bolest při kašli, kýchání, náhlém smíchu, namáhání, stlačování krčních žil; neschopnost stát na nohou.

Neurologické příznaky poranění bederní ploténky závisí na úrovni poškození disku a stupni postižení prvků míchy. Jak je uvedeno výše, při prasknutí disku s masivní ztrátou jeho podstaty, monoparezi, paraparéze a dokonce i paraplegii může dojít k poruše funkce pánevních orgánů. Těžká dvoustranná symptomatologie naznačuje masivní prolaps substrátu. Pokud se zajímá o lumbální kořen IV, lze detekovat hypostezii nebo anestézii v hýždě, vnějším stehně a vnitřní noze. V přítomnosti hypostezie nebo anestézie na zadní straně chodidla by se měl člověk zamyslet nad zájmem bederní kořene V. Ztráta nebo pokles povrchové citlivosti podél vnějšího povrchu dolní končetiny, vnějšího povrchu chodidla, v oblasti IV a V prstů naznačuje, že je zájem o první sakrální segment. Často jsou pozorovány pozitivní natahovací symptomy (Kernigovy, Lasegueovy příznaky). Může dojít ke snížení Achillových a kolenních reflexů. Při poškození horních bederních disků, které je mnohem méně běžné, může dojít ke snížení síly nebo ztrátě funkce svalu čtyřhlavého svalu, poruchám citlivosti na předním a vnitřním stehně..

Diagnóza poškození bederních disků

Rentgenová metoda vyšetření má velký význam při rozpoznávání zranění meziobratlových plotének. Rentgenová symptomatologie poranění meziobratlových bederních disků je vlastně rentgenová symptomatologie bederní meziobratlové osteochondrózy.

V první fázi meziobratlové osteochondrózy („chondróza“ podle Schmorla) je nejčasnějším a nejtypičtějším rentgenovým symptomem snížení výšky meziobratlové ploténky. Na začátku může být extrémně nevýznamný a je zachycen pouze srovnávacím porovnáním se sousedními disky. Je třeba si uvědomit, že nejsilnějším „nejvyšším“ diskem je obvykle meziobratlový disk IV. Současně je zachyceno narovnání bederní páteře - tzv. Symptom „struny“ nebo „svíčky“, popsaný Gyntzem v roce 1934.

Během této doby mají tzv. Rentgenové funkční testy velkou diagnostickou hodnotu. Funkční rentgenový test je následující. Rentgenové paprsky jsou snímány ve dvou krajních polohách - v poloze maximálního ohybu a maximálního prodloužení. U normálního nezměněného disku se při maximálním ohybu snižuje výška disku vpředu s maximálním prodloužením vzadu. Absence těchto příznaků naznačuje přítomnost osteochondrózy - naznačuje ztrátu amortizační funkce disku, snížení turgoru a elasticitu jádra pulposus. V okamžiku rozšíření může dojít k zadnímu posunu těla nadložního obratle. To ukazuje na snížení funkce udržování jednoho těla obratle u disku vůči druhému. Zadní posun těla by měl být určen zadními obrysy těla obratlovců.

V některých případech mohou vysoce kvalitní rentgenové snímky a tomogramy ukazovat prolaps disku.

Může se také vyskytnout příznak „spacer“, který spočívá v nerovnoměrné výšce disku na rentgenovém snímku předního nosiče. Tato nerovnost spočívá v přítomnosti klínovité deformace disku - na jedné hraně obratlů je meziobratlová trhlina širší a postupně se zužuje v klínovitém směru směrem k druhé hraně těles.

S výraznějším rentgenovým obrazem ("osteochondrosis" podle Schmorla) jsou pozorovány jevy sklerózy koncových destiček obratlovců. Vzhled sklerózních zón by měl být vysvětlen reaktivními a kompenzačními jevy na části odpovídajících povrchů obratlovců, které vyplývají ze ztráty amortizační funkce meziobratlové ploténky. Výsledkem je, že čelní povrchy dvou sousedních obratlů jsou vystaveny systematickému a neustálému traumatu. Objevují se okrajové výrůstky. Na rozdíl od mezních výrůstků v spondylóze jsou mezní výrůstky v meziobratlové osteochondróze vždy umístěny kolmo k dlouhé ose páteře, vyvěrající z limbu vertebrálních těl, mohou se vyskytovat v jakékoli části lnmbus, včetně zad, nikdy se nespojit a na pozadí snížení výšky disku. Retrográdní stupňovaná spondylolistéza není neobvyklá.

Vollniar (1957) popsal „vakuový jev“ - rentgenový příznak, který podle jeho názoru charakterizuje degenerativní-dystrofické změny bederních meziobratlových plotének. Tento „jev vakua“ spočívá ve skutečnosti, že na předním okraji jednoho z bederních obratlů na roentgenogramu je určeno osvícení ve tvaru štěrbiny o velikosti špendlíku.

Kontrastní spondylografie. Kontrastní metody rentgenového vyšetření zahrnují ppeumomyelografii a diskografii. Tato vyšetření mohou být užitečná, pokud klinické a rutinní radiografické nálezy nemohou přesně předpovědět přítomnost nebo nepřítomnost poškození disku. Pro čerstvá zranění meziobratlových plotének je diskografie důležitější.

Diskografie v uvedených případech poskytuje řadu užitečných údajů pro doplnění klinické diagnózy. Punkce disku umožňuje vyjasnit kapacitu dutiny disku, způsobit provokovanou bolest, která reprodukuje zesílený bolestivý útok, který obvykle zažívá pacient, a nakonec získat diskogram kontrastu.

Proražení dolních bederních disků se provádí transdurálně, podle techniky navržené Lindblomem (1948-1951). Pacient sedí nebo je umístěn v poloze s maximální možnou korekcí bederní lordózy. Záda pacienta jsou klenutá. Pokud je propíchnutí disku provedeno v sedu, předloktí ohnutá v loktech spočívají na kolenou. Interspinózní prostory jsou pečlivě určeny a označeny roztokem methylenové modři nebo brilantní zeleně. Operační pole je ošetřeno dvakrát 5% jodovou tinkturou. Potom se jod odstraní alkoholovou vložkou. Kůže, podkožní tkáň, interspinózní prostor jsou anestetizovány 0,25% roztokem novokainu. Jehla s trnem pro bederní vpich je vložena jako v bederní punkci. Jehla prochází kůží, podkožní tkání, povrchovou fascí, supraspinózní a interspinózní vazy, zadní epidurální tkáň a zadní stěnu durálního vaku. Vyjměte trn. Provádějí se dynamické testy CSF, stanoví se tlak kapaliny. Cerebrospinální tekutina je odebrána k vyšetření. Mandrina je znovu představena. Jehla je posunuta dopředu. Směr jehly se mění podle pocitů pacienta. V případě kontaktu jehly s prvky cauda equina si pacient stěžuje na bolest. Pokud pocítíte bolest na pravé noze, měli byste jehlu lehce zatáhnout a držet ji vlevo a naopak. Přední stěna duralového vaku, přední epidurální tkáň, zadní podélný vaz a zadní část mezikruží fibrózy meziobratlové ploténky jsou propíchnuty. Jehla spadne do dutiny. Průchod zadního podélného vazu je určen reakcí pacienta - stížnosti na bolest podél páteře až k týlnímu hrbolu. Průchod mezikruží fibrózy je určen odporem vůči jehle. Při propíchnutí disku byste se měli řídit profilovým spondylogramem, který pomáhá při výběru správného směru jehly.

Stanovení kapacity disku se provádí injekcí fyziologického roztoku chloridu sodného jehlou do dutiny disku pomocí stříkačky. Normální disk umožňuje vstříknutí 0,5 až 0,75 ml tekutiny do jeho dutiny. Větší počet označuje degenerativní změnu disku. Pokud se vyskytnou praskliny a praskliny mezikruží, je množství možné injekce tekutiny velmi velké, protože proudí do epidurálního prostoru a šíří se v něm. Podle množství vstřikované tekutiny můžete zhruba posoudit stupeň degenerace disku..

Reprodukce provokované bolesti se provádí poněkud nadměrným podáním roztoku. Zvýšením intradiskálního tlaku injikovaný roztok zvyšuje nebo způsobuje kompresi kořene nebo vazů a reprodukuje intenzivnější bolestivé charakteristiky tohoto pacienta. Tyto bolesti jsou někdy docela významné - pacient náhle vykřikne z bolesti. Zeptat se pacienta na povahu bolesti vám umožní vyřešit otázku souladu tohoto disku s příčinou utrpení pacienta..

Kontrastní diskografie se provádí injekcí kardiotrastu nebo hepakového roztoku stejnou jehlou. Pokud kontrastní látka jde volně, nevstřikujte více než 2-3 ml. Podobné manipulace se opakují na všech sporných discích. Nejobtížnější prorazit V disk umístěný mezi bederní V a já sakrální obratle. To je způsobeno skutečností, že těla těchto obratlů jsou umístěna v úhlu otevřeném předně, díky čemuž je mezera mezi nimi za sebou výrazně zúžena. Obvykle trvá vpich disku V déle než vpichování překrývání.

Je třeba mít na paměti, že radiografie se provádí nejpozději 15-20 minut po injekci kontrastního činidla. Později diskografie kontrastu nebude fungovat, protože kardiotrast se rozpustí. Doporučujeme proto nejprve propíchnout všechny potřebné disky, určit jejich kapacitu a povahu vyvolané bolesti. Jehla je ponechána na disku a je do ní vložena mandrin. Kontrastní médium by mělo být rychle vstříknuto a diskografie provedena ihned po vložení jehel na všechny požadované disky. Pouze v tomto případě získáte kvalitní diskogramy..

Transdurální cestou mohou být propíchnuty pouze tři spodní bederní disky. Nahoře je mícha, která vylučuje transdurální punkci II a I bederních disků. Pokud je nutné tyto disky propíchnout, měl by být použit epidurální přístup navržený Erlacherem. Jehla se zasune 1,5-2 cm směrem ven ze spinu na zdravé straně. Je nasměrován nahoru a dolů, bičuje z mezilehlého meziobratlového kloubu do meziobratlového foramenu a vloží se do disku mezerou mezi kořenem a duralovým vakem. Tato metoda propíchnutí disku je obtížnější a vyžaduje dovednost..

Nakonec může být disk propíchnut vnějším přístupem navrženým de Seze. Aby se toho dosáhlo, jehla 18 až 20 cm dlouhá vstřikuje 8 cm směrem ven z odstředivého procesu a směřuje dovnitř a nahoru pod úhlem 45 °. V hloubce 5-8 cm přiléhá k příčnému procesu. Je přemostěna shora a jehla je posunuta hlouběji do středové linie. V hloubce 8 - 12 cm leží jeho špička na postranním povrchu těla obratlovců. Rentgenové paprsky se používají ke kontrole polohy jehly a k opravě, dokud jehla nevstoupí na disk. Metoda také vyžaduje známé dovednosti a trvá déle..

Během operace existuje další možnost provést defekt disku. Protože se intervence provádí pod anestézií, je v tomto případě možné pouze stanovit kapacitu dutiny disku a vytvořit kontrastní diskografii..

Charakter diskogramu závisí na změnách na disku. Normální diskogram se objeví jako kulatý, čtvercový oválný štěrbinový stín umístěný uprostřed (přední projekce). Na diskogramu profilu je tento stín umístěn blíže k zadní části, přibližně na okraji zadní a střední třetiny průměru předního kotouče. V případě poškození meziobratlových plotének se změní charakter diskogramu. Stín kontrastu v oblasti meziobratlového prostoru může mít nejbizarnější formy až do uvolnění kontrastních jodových předních nebo zadních podélných vazů, v závislosti na tom, kde se vláknitý prsten protrhl.

Diskografii používáme relativně zřídka, protože častěji lze na základě klinických a radiologických údajů stanovit správnou klinickou a topickou diagnózu..

Konzervativní léčba poranění bederních meziobratlových plotének

V naprosté většině případů lze poškození bederních meziobratlových plotének léčit konzervativními metodami. Konzervativní léčba poškození bederních disků by měla být komplexní. Tento komplex zahrnuje ortopedické, medikační a fyzioterapeutické ošetření. Ortopedické techniky zahrnují odpočinek a úlevu od páteře.

Oběť s poškozením bederní meziobratlové ploténky je uložena do postele. Je mylnou představou, že oběť by měla být položena na tvrdou postel v poloze na zádech. Pro mnoho obětí způsobuje toto vynucené postavení zvýšenou bolest. Naopak, v některých případech dochází ke snížení nebo zmizení bolesti při umísťování obětí do měkkého lůžka, což umožňuje výrazné ohnutí páteře. Bolest často zmizí nebo klesá v laterální poloze s boky přivedenými do žaludku. Proto musí v posteli oběť zaujmout pozici, ve které bolest zmizí nebo zmizí..

Vyložení páteře je dosaženo horizontální polohou oběti. O něco později, po uplynutí akutních jevů dřívějšího zranění, může být toto vyložení doplněno neustálým natahováním páteře podél nakloněné roviny pomocí měkkých kroužků pro podpaží. Ke zvýšení tahové síly lze použít další závaží zavěšená na pánvi oběti pomocí speciálního pásu. Velikost závaží, doba a stupeň protažení jsou dány pocity oběti. Odpočinek a úleva zraněné páteře trvá 4-6 týdnů. Obvykle během této doby bolest zmizí, ruptura v oblasti vláknitého prstence se léčí silnou jizvou. V pozdějších obdobích po předchozím poranění, s přetrvávajícím syndromem bolesti, a někdy v nedávných případech, je účinnější ne konstantní trakce, ale přerušované natahování páteře.

Existuje několik různých technik pro občasné protažení páteře. Jejich podstata se scvrkává na skutečnost, že během relativně krátké doby 15 až 20 minut se pomocí závaží nebo tahem dávkovaného šroubu napětí zvýší na 30 až 40 kg. Velikost natahovací síly v každém jednotlivém případě je dána tělesnou postavou pacienta, stupněm vývoje jeho svalů a jeho pocity během natahování. Maximální protažení trvá 30-40 minut a poté se postupně snižuje na mazlíčka během následujících 15-20 minut.

Protahování páteře pomocí dávkované šroubové tyče se provádí na speciálním stole, jehož platformy jsou rozloženy po celé délce stolu pomocí šroubové tyče se širokým stoupáním závitu. Oběť je zajištěna na čelním konci stolu speciální podprsenkou, která se nosí na hrudi a na noze - pásem za pánví. Když se platforma nohou a hlavy odkloní, bederní páteř se natáhne. V případě, že neexistuje speciální stůl, lze přerušované natahování provádět na běžném stole zavěšením závaží na pánevní pás a podprsenku na hrudi..

Podvodní protažení páteře v bazénu je velmi užitečné a efektivní. Tato metoda vyžaduje speciální vybavení a vybavení..

Léčba léků na poškození bederních disků spočívá v orálním podání léčiv nebo jejich lokální aplikaci. V prvních hodinách a dnech po poranění, při syndromu těžké bolesti, by měla být léčba lékem zaměřena na zmírnění bolesti. Lze použít analgin, promedol atd. Velké dávky (až 2 g denně) salicylátů mají dobrý terapeutický účinek. Salicyláty mohou být podávány intravenózně. Užitečné jsou také blokády novokainu v různých modifikacích. Dobrý analgetický účinek je zajištěn injekcí hydrokortizonu v množství 25-50 mg do bodů paravertebrální bolesti. Ještě účinnější je zavedení stejného množství hydrokortizonu do poškozené meziobratlové ploténky..

Intradiskální podávání hydrokortizonu (0,5% roztok novokainu s 25-50 mg hydrokortizonu) se provádí stejným způsobem jako diskografie podle metody navržené de Seze. Tato manipulace vyžaduje známé dovednosti a dovednosti. Ale i paravertebrální podání hydrokortizonu má dobrý terapeutický účinek..

Z fyzioterapeutických procedur jsou nejúčinnější diadynamické proudy. Lze použít popoforézu s novokainem a tepelné postupy. Je třeba mít na paměti, že tepelné postupy často způsobují zhoršení bolesti, což se zdá být způsobeno zvýšením lokálního otoku tkáně. Pokud se zdraví oběti zhorší, měly by být zrušeny. Po 10-12 dnech, při absenci výrazných příznaků podráždění kořenů páteře, je masáž velmi užitečná.

Později lze těmto obětem doporučit balneoterapii (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). V některých případech je užitečné nosit měkké korzety, korzety nebo „milost“.

Chirurgické ošetření poranění bederních meziobratlových plotének

Indikace pro chirurgické ošetření poranění bederních meziobratlových plotének se objevují v případech, kdy je konzervativní léčba neúčinná. Tyto náznaky obvykle vznikají dlouhodobě po dřívější škodě a ve skutečnosti se jedná o důsledky následků dřívější škody. Takové indikace se považují za perzistující lumbalgii, fenomén funkční neschopnosti páteře, syndrom chronického stlačování kořenů páteře, který není horší než konzervativní léčba. U čerstvých poranění meziobratlových bederních disků vznikají indikace pro chirurgickou léčbu s akutně vyvinutým syndromem komprese cauda equina s paraparézou nebo paraplegií, dysfunkcí pánevních orgánů..

Historie vzniku a vývoje chirurgických metod pro léčení poranění bederních meziobratlových plotének je v podstatě historie chirurgické léčby bederní meziobratlové osteochondrózy.

Chirurgické ošetření bederní meziobratlové osteochondrózy („lumbosakrální radiculitida“) bylo poprvé provedeno Elsbergem v roce 1916. Odstraněním padající látky z disku s jeho poškozením pro interspinální nádory - „chondromas“, Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) je odstranily. Mixter, Barr (1934), prokazující, že „chondromy“ nejsou ničím jiným než prolapovanou částí jádrového pulposu meziobratlové ploténky, provedou laminektomii a odstraní prolapovanou část meziobratlové plotny trans- nebo extradurálním přístupem.

Od té doby, zejména v zahraničí, se rozšířily metody chirurgické léčby bederní meziobratlové osteochondrózy. Stačí říci, že jednotliví autoři publikovali stovky a tisíce pozorování pacientů operovaných pro bederní meziobratlovou osteochondrózu.

Stávající chirurgické metody pro léčbu prolapsu materiálu disků při meziobratlové osteochondróze lze rozdělit na paliativní, podmíněně radikální a radikální.

Paliativní chirurgie pro poraněné bederní disky

Takové operace zahrnují operaci navrženou láskou v roce 1939. Poté, co prošel některými změnami a doplňky, je široce používán při léčbě herniovaných meziobratlových plotének lokalizace beder.

Úkolem tohoto chirurgického zákroku je pouze odstranit prolapsovanou část disku a eliminovat kompresi nervového kořene.

Oběť je umístěna na operačním stole v poloze na zádech. Různí autoři používají různé techniky k odstranění bederní lordózy. B. Boychev navrhuje umístit polštář pod břicho. AI Osna dává pacientovi „představu modlícího se buddhistického mnicha“. Obě tyto metody vedou k významnému zvýšení nitrobřišního tlaku, a tím k žilnímu přetížení, které způsobuje zvýšené krvácení z chirurgické rány. Friberg navrhl speciální „kolébku“, ve které je oběť umístěna v požadované poloze bez potíží s dýcháním a zvýšeným nitrobřišním tlakem.

Doporučuje se lokální anestézie, spinální anestézie a celková anestézie. Zastánci lokální anestézie považují za výhodu tohoto typu anestézie schopnost kontrolovat průběh operace vymačkáním kořene páteře a reakcí pacienta na tuto kompresi.

Technika chirurgie dolních bederních disků

Při paravertebrálním poloválném řezu jsou kůže, podkožní tkáň a povrchová fascie rozděleny do vrstev. Poškozený disk by měl být uprostřed řezu. Na straně léze je bederní fascie disekována podélně na okraji vazby supraspinatus. Boční povrch spinálních procesů, polovičních oblouků a kloubních procesů je pečlivě skeletonizován. Všechny měkké tkáně z nich musí být odstraněny nejpečlivěji. Díky širokému mocnému háku jsou měkké tkáně boční. Poloviční oblouky jsou odkryty, mezi nimi jsou umístěny žluté vazy a kloubní procesy. Oblast žlutého vazu je vyříznuta na požadované úrovni. Dura mater je odkrytá. Pokud se ukáže, že to není dostatečné, zahryzněte část přilehlých polovičních oblouků nebo úplně přilehlé přilehlé poloviny odstraňte. Hemilaminektomie je docela přijatelná a oprávněná pro rozšíření operativního přístupu, ale je obtížné souhlasit se širokou laminektomií s odstraněním 3 až 5 oblouků. Kromě faktu, že laminektomie významně oslabuje hřbet páteře, má se za to, že vede k omezenému pohybu a bolesti. Omezení pohybu a bolesti jsou přímo úměrné velikosti lamiectomy. Pečlivá hemostáza se provádí po celou dobu intervence. Durální vak je vnitřně přemístěn. Kořen páteře se vezme stranou. Zkontrolujte postero-laterální povrch postiženého meziobratlového disku. Pokud je herniace disku umístěna za zadním podélným vazem, uchopí se lžičkou a odstraní se. V opačném případě se disekuje zadní podélný vaz nebo zadní vystupující část zadního vláknitého prstence. Poté je část upuštěného disku odstraněna. Produkují hemostázu. Na rány se aplikují stehy po vrstvách.

Někteří chirurgové přerušili dura mater a používají transdurální přístup. Nevýhodou transdurálního přístupu je potřeba širšího odstranění zadních částí obratlů, otevření zadní a přední vrstvy dura mater, možnost následných intradurálních cicatricialních procesů.

V případě potřeby je možné sníst jeden nebo dva kloubní procesy, což rozšiřuje operativní přístup. To však ohrožuje spolehlivost stability páteře na této úrovni..

Během dne je pacient v náchylné poloze. Provádí se symptomatická léčba léky. Od 2 dnů může pacient změnit polohu. 8. až 10. den je propuštěn do ambulantní léčby..

Popsaný chirurgický zákrok je čistě paliativní a eliminuje pouze stlačení kořene páteře prolapsovaným diskem. Tento zásah není zaměřen na léčbu základní choroby, ale pouze na odstranění komplikací, které způsobují. Odstranění pouze části postiženého disku, která vypadla, nevylučuje možnost opakování onemocnění.

Podmíněně radikální operace pro poraněné bederní disky

Tyto operace jsou založeny na návrhu Dandyho (1942), který by neměl být omezen na odstranění pouze vypadnuté části disku, ale na odstranění celého postiženého disku pomocí ostré kostní lžičky. Autor se tím pokusil vyřešit problém prevence recidivy a vytvořit podmínky pro výskyt fibrózní ankylózy mezi sousedními těly. Tato technika však nevedla k požadovaným výsledkům. Počet relapsů a špatných výsledků zůstal vysoký. To záleželo na selhání navrhovaného chirurgického zákroku. Je příliš obtížné a problematické kompletně vyjmout disk malými otvory v mezikruží fibrózy, konzistence vláknité ankylózy v této extrémně pohyblivé páteři je příliš nepravděpodobná. Hlavní nevýhodou tohoto zásahu je podle našeho názoru nemožnost obnovení ztracené výšky meziobratlové ploténky a normalizace anatomických vztahů v zadních prvcích obratlů, nemožnost dosažení kostní fúze mezi těly obratlů.

Pokusy jednotlivých autorů „zlepšit“ tuto operaci zavedením samostatných kostních štěpů do defektu mezi obratlovci také nevedly k požadovanému výsledku. Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou bederní meziobratlové osteochondrózy nám umožňují s jistotou konstatovat, že není možné odstranit čelní strany sousedních obratlovců kostní lžičkou nebo kyretou natolik, aby se odhalila houbovitá kost, bez níž nelze počítat s počátkem kostní fúze mezi těly obratlů. Přirozeně, umístění jednotlivých kostních štěpů do nepřipraveného lože nemůže vést k ankylóze kostí. Zavedení těchto štěpů malým otvorem je obtížné a nebezpečné. Tato metoda neřeší problémy obnovení výšky meziobratlového prostoru a obnovení normálních vztahů v zadních prvcích obratlů..

Pokusy kombinovat odstranění disku se zadní fúzí páteře (Ghormley, Love, Joung, Sicard atd.) By také měly být klasifikovány jako podmíněně radikální operace. Jak si tito autoři představili, počet neuspokojivých výsledků v chirurgické léčbě meziobratlové osteochondrózy lze snížit doplněním chirurgického zákroku zadní fúzí. Kromě skutečnosti, že v podmínkách narušení integrity zadní páteře je mimořádně obtížné získat artrodézu zadní páteře, není tato kombinovaná chirurgická metoda léčby schopna vyřešit problém obnovení normální výšky meziobratlového prostoru a normalizace anatomických vztahů v zadní páteři. Tato metoda však byla významným krokem vpřed v chirurgické léčbě bederní meziobratlové osteochondrózy. Navzdory skutečnosti, že to nevedlo k významnému zlepšení výsledků chirurgické léčby meziobratlové osteochondrózy, přesto umožnilo jasně si představit, že je nemožné vyřešit problém léčení degenerativních lézí meziobratlových plotének jedním „neurochirurgickým“ přístupem..

Radikální chirurgie pro poraněné bederní disky

Radikální zásah by měl být chápán jako chirurgická pomoc, která řeší všechny hlavní body patologie způsobené poškozením meziobratlové ploténky. Těmito hlavními body jsou odstranění celého postiženého disku, vytvoření podmínek pro nástup adheze kostí sousedních obratlovců, obnovení normální výšky meziobratlového prostoru a normalizace anatomických vztahů v zadních částech obratlů..

Operace VD Chaklina, kterou navrhl v roce 1931 pro léčbu spondylolistézy, je základem pro radikální chirurgické zákroky používané při léčbě zranění bederních meziobratlových plotének. Hlavními body této operace jsou expozice předního páteře z antero-externího extraperitoneálního přístupu, resekce 2/3 meziobratlového kloubu a umístění kostního štěpu do výsledného defektu. Následná flexe páteře pomáhá redukovat bederní lordózu a nástup adheze kostí mezi těly sousedních obratlů.

Pokud jde o léčbu meziobratlové osteochondrózy, tento zásah nevyřešil problém odstranění celého postiženého disku a normalizaci anatomických vztahů zadních prvků obratlů. Klínové vyříznutí předních částí meziobratlové artikulace a umístění do vytvořeného klínovitého defektu kostního štěpu odpovídající velikostí a tvarem nevytvořilo podmínky pro obnovení normální výšky meziobratlového prostoru a divergenci podél délky kloubních procesů..

V roce 1958 Hensell hlásil 23 pacientů s meziobratlovou bederní osteochondrosou, kteří byli podrobeni chirurgickému ošetření podle následující techniky. Pozice pacienta na zádech. Kůže, podkožní tkáň a povrchní fascie jsou pitvány po vrstvách se středním řezem. Pouzdro svalu rekta abdominis je otevřeno. Sval břicha v konečníku je vytažen ven. Peritoneum se odlupuje, dokud nejsou přístupné spodní bederní obratle a meziobratlové ploténky mezi nimi. Odstranění postiženého disku se provádí oblastí aortální rozdvojení. Z lícního hřebenu se odebere kostní klín o velikosti asi 3 cm a vloží se do defektu mezi obratlovci. Je třeba dbát na to, aby kostní štěp nevyvolával tlak kořene a duralové vaky. Autor upozorňuje na nutnost dobré ochrany plavidel v době vložení klínu. Po operaci se aplikuje sádrový korzet po dobu 4 týdnů.

Nevýhody této metody zahrnují možnost zásahu pouze do dvou dolních bederních obratlů, přítomnost velkých krevních cév omezujících chirurgické pole ze všech stran, použití klínovitého kostního štěpu k vyplnění defektu mezi těly sousedních obratlů..

Total discectomy and wedging corporodesis

Tento název se chápe jako chirurgický zákrok provedený pro zranění bederních meziobratlových plotének, během kterého je odstraněna celá poškozená meziobratlová ploténka, s výjimkou zadní-vnější části mezikruží fibrózy, jsou vytvořeny podmínky pro začátek kostní fúze mezi těly sousedních obratlů, je obnovena normální výška meziobratlové ploténky a Klínování nastává - reclpnation - nakloněných kloubních procesů.

Je známo, že se ztrátou výšky meziobratlovým kotoučem se vertikální průměr meziobratlových foramen zmenšuje kvůli nevyhnutelně následujícímu sklonu kloubních procesů. vymezení meziobratlových foramenů do značné míry, ve kterém míří kořeny páteře a radikální cévy, jakož i páteřní ganglie. Proto je při provádění chirurgického zákroku nesmírně důležité obnovit normální vertikální průměr meziobratlových prostorů. Normalizace anatomických vztahů v zadních částech dvou obratlů se dosáhne klínem.

Studie ukázaly, že v procesu klínové korporace se vertikální průměr meziobratlové forameny zvětšuje na 1 mm.

Předoperační příprava spočívá v obvyklých manipulacích prováděných před zásahem do retroperitoneálního prostoru. Kromě obecných hygienických postupů důkladně čistí střeva a vyprázdňují močový měchýř. Ráno před operací se oholí pubis a přední břišní stěna. V předvečer operace v noci pacient dostává prášky na spaní a sedativa. Pacienti s nestabilním nervovým systémem dostávají lékovou přípravu několik dní před operací..

Anestezie - endotracheální anestezie s kontrolovaným dýcháním. Relaxace svalů výrazně usnadňuje technický výkon operace.

Oběť leží na zádech. Bederní lordóza je vylepšena válečkem umístěným pod bederní oblastí. To by mělo být provedeno, pouze pokud je oběť v anestezii. Zdá se, že se zvýšená bederní lordóza blíží k povrchu rány - její hloubka se zmenšuje.

Technika totální discectomie a zaklínění corporodesis

Bederní páteř je exponována výše popsaným levým předním paramediálním extraperitoneálním přístupem. V závislosti na úrovni postiženého disku se přístup používá bez resekce nebo s resekcí jednoho ze spodních žeber. Přístup k meziobratlovým ploténkám se provádí po mobilizaci cév, pitvě prevertebrální fascie a přemístění cév doprava. Pronikání na spodní bederní kotouče dělením břišní aorty se nám zdá obtížnější a co je nejdůležitější nebezpečnější. Při použití přístupu přes aortální rozdvojení je operační pole ze všech stran omezeno velkými arteriálními a žilními kmeny. Pouze spodní ventil omezeného prostoru zůstává volný od cév, se kterými musí chirurg manipulovat. Při manipulaci s disky musí chirurg vždy zajistit, aby chirurgické nástroje náhodně nepoškodily okolní cévy. Když jsou cévy posunuty doprava, je z nich celá přední a levá boční část disků a obratlovců bez nich. Na páteři vlevo zůstává pouze lumbosakrální sval. Chirurg může nástroje bezpečně manipulovat zprava doleva bez rizika poškození krevních cév. Než začnete s manipulacemi na discích, je vhodné vybrat a posunout vlevo hraniční soucitný kmen doleva. To výrazně zvyšuje množství prostoru pro manipulaci s diskem. Po rozříznutí prevertebrální fascie a přemístění cívek doprava se přední boční plocha těl bederních obratlů a disků, zakrytá předním podélným vazem, rozevře. Než začnete s disky manipulovat, měli byste požadovaný disk dostatečně odhalit. Chcete-li provést úplnou discectomii, měli byste po celé délce otevřít požadovaný disk a sousední úseky sousedních obratlovců. Například, pro odstranění bederního kotouče V by mělo být odkryto horní část I sakrálního obratle, bederní disk V a spodní část bederního obratle V. Vysunuté lodě by měly být spolehlivě chráněny výtahy, které je chrání před náhodným zraněním.

Přední podélný vaz je rozříznut ve tvaru písmene U nebo ve tvaru písmene H ve vodorovné poloze. To nemá zásadní význam a neovlivňuje následnou stabilitu této části páteře, jednak proto, že v oblasti odstraněného disku dochází k fúzi kostí mezi těly sousedních obratlů, a za druhé, protože v obou v následujícím případě je přední podélný vaz v místě řezu fúzován s jizvou.

Rozříznutý přední podélný vaz je oddělen ve formě dvou bočních nebo jedné zástěry ve tvaru klapky na pravé základně a zasunutý do stran. Přední podélný vaz je oddělen tak, že jsou odkryty mezní limbusy a přilehlá část obratlového těla. Vláknitý prstenec meziobratlové ploténky je odkrytý. Postižené disky mají zvláštní vzhled a liší se od zdravého disku. Nemají svůj charakteristický turgor a nebudou stát ve formě charakteristického hřebene nad těly obratlů. Místo stříbřitě bílé barvy normálního disku získají nažloutlou nebo slonovinovou barvu. Pro netrénované oko se může zdát, že se výška disku zmenší. Tento falešný dojem je vytvořen, protože bederní páteř je na válci nadměrně rozšířena, což uměle zvyšuje bederní lordózu. Roztažené přední části mezikruží vytvářejí falešný dojem širokého disku. Fruzus prstence je oddělen od předního podélného vazu podél celého anterolaterálního povrchu. U širokého dláta s kladivem je první úsek vytvořen rovnoběžně s koncovou deskou těla obratle sousedící s diskem. Šířka sekáče by měla být taková, aby průřez procházel celou šířkou těla, s výjimkou bočních kompaktních desek. Dláto by mělo proniknout do hloubky 2/3 předního průměru obratlového těla, což v průměru odpovídá 2,5 cm. Druhý úsek se provádí stejným způsobem v oblasti druhého obratlového těla přiléhajícího k disku. Tyto rovnoběžné úseky jsou vyrobeny tak, že společně s diskem, který má být odstraněn, jsou oddělené čelní desky a exponována spongiózní kost sousedních obratlovců. Pokud je dláto nesprávně umístěno a rovina řezu v obratlovém těle neprošla poblíž čelní desky, může dojít ke žilnímu krvácení ze žilních dutin obratlových těl.

U užšího sekáče jsou na okrajích první vytvořeny dva rovnoběžné úseky v rovině kolmé na první dvě úseky. Pomocí osteotomu vloženého do jedné ze sekcí se izolovaný disk snadno uvolní ze svého lůžka a vyjme se. Obvykle nevýznamné žilní krvácení z jeho postele je zastaveno tamponádou s gázovou vložkou navlhčenou teplým fyziologickým roztokem. Pomocí kostních misek jsou zadní části disku odstraněny. Po vyjmutí disku se zřetelně zobrazí zadní část mezikruzu. "Herniální brána" je jasně viditelná, skrz kterou je možné extrahovat prolapovanou část jádra pulposus. Zbytky kotouče v oblasti meziobratlové foramen by měly být zvláště opatrně odstraněny pomocí zakřivené malé kostní lžíce. V tomto případě musí být manipulace opatrné a šetrné, aby nedošlo k poškození kořenů, které zde procházejí..

Tím se uzavírá první fáze operace - totální discectomie. Při porovnávání hmotností disků odstraněných pomocí předního přístupu a jejich počtu odebraných ze zadního-vnějšího přístupu je zcela zřejmé, jak paliativní je operace prováděná prostřednictvím zadního přístupu..

Druhým neméně důležitým a rozhodujícím okamžikem operace je „zaklínání“ korpusu. Štěp vložený do vytvořeného defektu by měl usnadnit nástup kostní fúze mezi těly sousedních obratlů, obnovit normální výšku meziobratlového prostoru a zaklínit zadní části obratlů tak, aby byly anatomické vztahy v nich normalizovány. Přední části obratlů by se měly ohýbat přes přední okraj štěpu, který je mezi nimi umístěn. Pak zadní části obratlů - oblouky a kloubní procesy - od sebe oddělené. Poruchy normálních anatomických vztahů v zadních a vnějších meziobratlových kloubech budou obnoveny, a díky tomu se meziobratlové forameny mírně zvětší, zúží v důsledku snížení výšky postiženého disku..

V důsledku toho musí štěp umístěný mezi těly sousedních obratlů splňovat dva hlavní požadavky: musí umožňovat nejrychlejší nástup kostního bloku mezi těly sousedních obratlů a jeho přední částí musí být tak silný. odolávat velkému tlaku, který na něj působí těla sousedních obratlů při klínování.

Kde získat tuto transplantaci? S dobře definovaným, spíše masivním hřebenem iliakálního křídla by měl být štěp odebrán z hřebene. Můžete si to vzít z nadřazené metafýzy holeně. V tomto posledním případě bude přední část štěpu tvořena silnou kortikální kostí, hřebenem holenní kosti a kostnatou metafýzou s dobrými osteogenními vlastnostmi. To nemá zásadní význam. Je důležité, aby byl štěp odebrán správně a ve správné velikosti a tvaru. Je pravda, že struktura štěpu hrudního hřebenu je blíže struktuře těl obratlů. Štěp by měl mít následující rozměry: výška jeho přední části by měla být o 3-4 mm větší než výška meziobratlové vady, její přední část by měla odpovídat šířce defektu ve frontální rovině, délka štěpu by měla být rovna 2/3 přední velikosti defektu. Jeho přední část by měla být poněkud širší než zadní část - zužuje se zadní. U meziobratlové vady by měl být štěp umístěn tak, aby jeho přední okraj nestál mimo přední povrch obratlových těl. Jeho zadní okraj by se neměl dotýkat zadní části mezikruží fibrózy disku. Mezi zadním okrajem štěpu a prstencem disku by měl být prostor. To je nezbytné, aby se zabránilo náhodnému stlačení předních duralních vaků nebo kořenů páteře zadní hranou štěpu.

Před umístěním štěpu do meziobratlové vady se výška válce pod bederní páteří mírně zvětšuje. Tím se dále zvyšuje lordóza a výška meziobratlové vady. Je nutné zvětšovat výšku válce opatrně, dávkovat. Štěp se umístí do meziobratlové vady tak, že jeho přední okraj je 2 až 3 mm do defektu a mezi předním okrajem těla obratlů a předním okrajem štěpu se vytvoří odpovídající mezera. Válec operačního stolu se spustí na úroveň roviny stolu. Eliminujte lordózu. V ráně je jasně vidět, jak se obratlová těla spojují a štěp mezi nimi je dobře zaklínovaný. Pevně ​​a spolehlivě je drží těla uzavřených obratlů. Již v této chvíli dochází k částečnému zaklínání zadních částí obratlů. Následně, když je pacientovi v pooperačním období dána pozice flexe páteře, bude se toto klín ještě více zvyšovat. Do defektu by neměly být vkládány žádné další štěpy ve formě kostního štěrku, protože mohou být přemístěny dozadu a následně během formování kosti způsobit stlačení přední části duralního vaku nebo kořenů. Štěp by měl mít takový tvar. tak, že provede meziobratlovou vadu v rámci stanovených hranic.

Na štěp se umístí chlopně odděleného předního podélného vazu. Hrany těchto chlopní jsou sešity. Je třeba mít na paměti, že častěji tyto chlopně nedokážou zcela uzavřít oblast přední části štěpu, protože v důsledku obnovení výšky meziobratlového prostoru není velikost těchto chlopní dostatečná.

Důkladná hemostáza během operace je naprosto nezbytná. Rána přední břišní stěny je sešita ve vrstvách. Antibiotika jsou podávána. Naneste aseptickou bandáž. Během operace se ztráta krve doplní, obvykle je zanedbatelná.

Při správné anestezii se spontánní dýchání obnoví na konci operace. Vykoná se extubace. Když je krevní tlak stabilní a ztráta krve je obnovena, krevní transfúze je zastavena. Obvykle nedochází k významným výkyvům krevního tlaku ani během chirurgického zákroku, ani v pooperačním období..

Pacient leží na pevném štítu v poloze na zádech. Boky a nohy se ohýbají v oblasti kyčelních a kolenních kloubů v úhlu 30 ° a 45 °. Za tímto účelem je pod oblast kolenních kloubů umístěn vysoký váleček. Tím se dosáhne určité flexe bederní páteře a uvolnění bederní-bederní a končetinové svaly. Pacient zůstává v této poloze během prvních 6-8 dnů..

Provádí se symptomatická léčba léky. Může dojít ke krátkodobému zadržování moči. Aby se zabránilo střevní parezi, intravenózně se injikuje 10% roztok chloridu sodného v množství 100 ml, subkutánně se podá roztok proserinu. Jsou léčeni antibiotiky. V prvních dnech je předepsána snadno stravitelná strava..

7. až 8. den je pacient umístěn do postele vybavené speciálními zařízeními. Houpací síť, ve které pacient sedí, je vyrobena z hustého materiálu. Opěrka a opěradlo jsou vyrobeny z plastu. Tato zařízení jsou velmi přátelská a hygienická. Ohybová poloha bederní páteře dále klínuje zadní obratle. Pacient je v této poloze 4 měsíce. Po uplynutí této doby se aplikuje sádrový korzet a pacient je propuštěn. Po 4 měsících se korzet odstraní. Do této doby je přítomnost kostního bloku mezi obratlovci obvykle zaznamenána rentgenově a léčba je považována za úplnou.


Pro Více Informací O Burzitida