Léky nejnovější generace pro revmatoidní artritidu

Léky nejnovější generace, vyvinuté pomocí moderních farmaceutických technologií, zmírňují lidské utrpení a snižují riziko dalších komplikací. Co je revmatoidní artritida, jaké jsou příčiny, příznaky, jaké léčby jsou možné?

Co je to nemoc?

Je důležité to vědět! Lékaři jsou šokováni: „Existuje účinný a cenově dostupný lék na bolest kloubů.“ Přečtěte si více.

Jedná se o systémovou neurologickou patologii spojenou se zánětem chrupavkové tkáně v kloubním kloubu. Příčinná souvislost klinického stavu je odlišná. Všichni jsou však způsobeni problémy v práci ochranné imunitní organizace člověka. Nejpravděpodobnějším vyvolávajícím faktorem je infekční léze.

Reakcí na zánětlivý proces infekce je pomalá destrukce pojivových tkání spojená s jejich degenerativní-dystrofickou reorganizací.

Pokud není adekvátní ošetření provedeno včas, bude další fází degenerace deformace kloubního povrchu. To znamená významné omezení mobility osteoartikulárních segmentů ODA dolní končetiny.

Možné příčiny neurologické patologie:

  • genetická závislost;
  • dopad chronických onemocnění na kloubní segmenty;
  • účinek spouštěcích faktorů: podchlazení, intoxikace, reakce osteoartikulárního systému na mutagenní léčiva.

U revmatoidní artritidy mohou příznaky nemoci bez lékové terapie přetrvávat dlouhou dobu a jsou vyjádřeny v následujících projevech:

  • bolest kloubů různého stupně intenzity, dokonce i při lehkém zatížení;
  • přítomnost otoky, zarudnutí v místě léze;
  • narušení teplotního režimu v důsledku zánětlivé reakce v pojivové tkáni.

Takové příznaky jsou možné s jakoukoli zánětlivou reakcí. Proto je před léčbou revmatoidní artritidy nutné určit diagnostické příznaky choroby..

Osoba musí konzultovat lékaře, který na základě shromážděné historie, diagnostického laboratorního výzkumu (ultrazvuk, rentgen, MRI, CT) a dalších objasňujících diagnostických postupů určí závažnost neurologické patologie. Naváže příčinnou souvislost zánětlivé reakce, předepíše léčbu léky.

Během léčby je povinná motorická aktivita kloubních segmentů. Za tímto účelem konzultující specialista předepisuje fyzioterapeutické procedury, terapeutické masáže, gymnastická cvičení, manuální metody ovlivňování kloubní patologie.

Podrobné video o povaze nemoci:

Systémová léková terapie

Terapeutická terapeutická odpověď zahrnuje použití pěti skupin farmakologických léčiv.

Číslo P / pFarmakologické kombinacePředepisování léků
1Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)Odstranění příznaků
2Základní antireumatické skupinySnížení zánětlivé aktivity, zmírnění destrukce kostí a kloubů
3GlukokortikoidyNormalizace metabolických funkcí, obnovení aktivního krevního oběhu
4Biologické úpravyEliminace enzymatické destrukce kloubů tkáně v okolí kloubního povrchu
PětSvalové relaxantyPro relaxaci kosterních svalů s výrazným snížením pohybové aktivity

Nesteroidní protizánětlivé

Pro anestezii a odstranění zánětlivé reakce předepisují lékaři nejznámější léky nesteroidní protizánětlivé aktivity - Diclofenac®, Ibuprofen® nebo Paracetamol®.

Existují však účinnější léčby nesteroidní protizánětlivé skupiny s nejmenším vedlejším účinkem spojeným s orgány genitourinárního, gastrointestinálního systému..

Mezi nesteroidními protizánětlivými kombinacemi vyniká Dexalgin® 25 od německého výrobce BERLIN-CHEMIE / MENARINI PHARMA GmbH. Vyrábí se ve formě tablet s účinnou látkou dexketoprofen, která se v lékárenské síti vydává pouze na lékařský předpis. Díky účinné látce a pomocným látkám (kukuřičný škrob, mikrokrystalická celulóza atd.) Má nesteroidní léková forma analgetický, protizánětlivý a antipyretický účinek..

Po užití farmaceutického činidla zmizí hlavní příznaky revmatoidní artritidy - bolest, otok, zarudnutí - po 30–40 minutách. Trvání anestézie je však 4-5 hodin - a začíná nové kolo záchvatů bolesti. Dávkování a průběh léčby určuje ošetřující odborník s přihlédnutím k věku, pohlaví, individuálním charakteristikám pacienta.

Lék není předepsán těhotným ženám, dětem mladším 12 let, nemocným s chronickými respiračními patologiemi, renální a jaterní nedostatečností. Tento léčivý přípravek není určen k dlouhodobému použití. Průběh léčby by neměl přesáhnout 5-7 dnů..

Dokonce i „zanedbané“ společné problémy lze vyléčit doma! Jen si pamatujte, že se s ním jednou denně potírá..

Další nesteroidní protizánětlivé léčivo nové (poslední) generace je Voltaren® acti ruského výrobce GlaxoSmithKline Healthcare JSC. Tento léčivý přípravek je dostupný ve formě bílých tablet. Hlavní účinnou látkou je diclofenac sodný.

Voltaren® akti má všechny vlastnosti farmakologických látek nesteroidní protizánětlivé aktivity - antipyretické, analgetické. Terapeutický účinek nastává po 15-20 minutách, díky čemuž je léčivo účinné pro včasnou úlevu od bolestivého útoku a pro regulaci teplotního režimu. Průběh léčby drogami by neměl přesáhnout 5 dní. Kontraindikace: žaludeční vřed, děti do 14 let, selhání ledvin, jater nebo srdce. Nedoporučuje se užívat u lidí s chronickou respirační patologií..

Jednou z novinek farmaceutického průmyslu pro vnější použití je protizánětlivý analgetický krém Aertal® španělské společnosti ALMIRALL S.A..

Vzhledem k aktivní účinné látce - aceklofenaku - je použití lékové formy vhodné pro zánět kloubů, jiných pohybových aparátů a kloubních segmentů pohybového aparátu..

Výjimky - onemocnění kůže v místě navrhovaného terapeutického účinku, individuální nesnášenlivost farmakologického produktu.

Základní antireumatika

Mezi zajímavé modifikující antireumatické přípravky farmaceutického trhu:

  • Azathioprine® je lék na předpis ruského výrobce OJSC „MOSKHIMFARMPREPARATY them. NA Semashko ", vyráběné ve formě tablet. Imunosupresivum blokuje buněčné dělení, proliferaci (proliferaci) poškozených tkání v kloubní dutině. Léková forma nemá prakticky žádné vedlejší účinky a kontraindikace. Jediným omezením je individuální nesnášenlivost pacienta k účinné látce a těhotenství;
  • Sulfasalazin® je léčivo od KRKA d. d. “ (Slovinsko), má vlastnosti základní antireumatické terapie. Je to hlavní léčba revmatoidní juvenilní artritidy. Mezi omezení patří funkční poškození jater a / nebo ledvin, onemocnění krve, přecitlivělost na sulfonamid a deriváty kyseliny salicylové, děti do 7 let;
  • Doxycycline® je semi-syntetické antibiotikum od BINERGIA CJSC (Rusko), které má antibakteriální účinek. Penetrace do těla pomocí intramuskulární injekce má lék destruktivní účinek na syntézu proteinu v mikrobiální buňce. Kontraindikace: alergická reakce na skupinu tetracyklinů, děti do 10 let, těhotné ženy, kojící ženy.

O tom, jak a jak léčit nemoc, rozhodne ošetřující lékař. Tato skupina léčiv má velmi pomalý terapeutický účinek. Doporučuje se používat základní léčbu ve spojení s jinými farmakologickými skupinami - nesteroidní protizánětlivá léčiva, glukokortikosteroidy.

Glukokortikoidy

Tento typ farmakologických přípravků je steroidní hormon syntetizovaný kůrou nadledvin, který má univerzální fyziologický účinek:

  • protizánětlivé;
  • antialergický;
  • imunoregulační;
  • anti-shock;
  • proti stresu.

Mezi předepsanými farmakologickými činidly nejnovější generace jsou nejúčinnější:

  • Prednisolone® bufus je léková forma ruského výrobce CJSC UPDATE PFC, roztok pro intramuskulární a intravenózní injekci. Farmakologický přípravek má výrazný účinek na metabolismus tuků, bílkovin a uhlohydrátů. Prednisolone® bufus má vliv na pojivové tkáně muskuloskeletálních struktur, podporuje metabolismus vody a elektrolytů a krevní oběh. Dávkový režim je stanoven ošetřujícím lékařem, protože léková forma má mnoho vedlejších účinků. Kontraindikace: těžká osteoartikulární destrukce, funkční poruchy genitourinárního a gastrointestinálního systému, děti do 15 let, ženy v trimestru II a III těhotenství;
  • Dexazon® je léková forma předpisu GALENIKA a. d. “ (Srbsko) je k dispozici ve formě injekčního roztoku s hlavní účinnou látkou - dexamethasonem. Dexazon má všechny vlastnosti léčiv kortikosteroidní aktivity. Kontraindikace jsou určeny individuálními fyziologickými parametry pacienta;
  • Diprospan® je suspenze pro injekce ruské LLC LLC MSD Pharmaceuticals. Farmakologický účinek - aktivita mineralokortikoidů a glukokortikoidů. Léková forma má imunosupresivní a protizánětlivý účinek díky aktivní účinné látce - betamethasonu. Indikace k použití - všechny typy onemocnění pohybového aparátu, měkké pojivové tkáně revmatické a artrologické povahy. Kontraindikace: přecitlivělost na účinné látky.

Vzhledem k tomu, že glukokortikosteroidy jsou nejsilnějším protinádorovým hormonem, nejsou prakticky předepisovány u pacientů s diabetes mellitus.

Biologické úpravy

U revmatoidní artritidy dochází k fermentaci synoviální membrány v kloubní dutině, což vede k destrukci disulfidových vazů v blízkých osteoartikulárních tkáních a chrupavkách. To znamená kaskádovou reakci, která zhoršuje klinické příznaky neurologické choroby. Tělo reaguje zánětlivou reakcí, doprovázenou produkcí cytokinů, nejnebezpečnějším faktorem je TNF - tumor nekrotizující faktor. Tento stav může poskytnout pacientovi významné snížení pohyblivosti kloubů a tělesného postižení..

Proto jsou do komplexní léčby zaváděny speciální blokátory (inhibitory TNF) nebo anti-cytonová léčiva:

  • Remicade® od ruského výrobce MSD PHARMACYTICALS LLC je inhibitor protinádorového TNF, který poskytuje široké spektrum biologické aktivity proti zánětlivé odpovědi a podílí se na modulaci imunitního systému. Léčba infliximabem - hlavní účinnou látkou léku - snižuje buněčnou infiltraci v zanícených oblastech kloubu. Je předepsán pro aktivní revmatoidní artritidu. Frekvence a trvání léčby jsou stanoveny podle individuálního terapeutického léčebného režimu. Kontraindikace: individuální nesnášenlivost, těhotenství a kojení u žen, děti do 18 let, těžké infekční léze;
  • Enbrel® je roztok pro injekce od WYETH WHITEHALL EXPORT GmbH (Rakousko). Lék je předepsán pro středně těžkou nebo těžkou revmatoidní artritidu, idiopatickou polyartritidu u dětí, progresivní psoriatickou artritidu u dospělých a další neurologické poškození kloubní hmoty. Kontraindikace: těžké aktivní infekce, těhotenství a kojení, přecitlivělost na léčivou látku - etanercept;
  • Simzia® je léková forma na předpis belgického výrobce UCB Pharma S.A.. Hlavní aktivní složkou roztoku pro subkutánní podání je Certolizumab pegol. Lék je hlavním inhibitorem faktoru nekrózy nádorů (TNF), je široce používán při revmatoidní artritidě kloubů dolních nebo horních končetin, psoriatické artritidy, axiální spondyloartritidy. Kontraindikace: starší pacienti 65 a starší, těhotné ženy, děti do 16 let.

Svalové relaxanty

Lékařský termín pochází z latinského myorelaxantia, kde myo je sval, relaxantis je relaxace. Jejich účelem je snížit svalový tonus v oblasti neurologického poškození. Dávková forma je klasifikována následovně (viz tabulka).

Depolarizace svalových relaxantů Nedepolarizující myorelaxancia
Ultra krátká akceKrátké jednáníStřední akceDlouho působící
Ditilin® - krátkodobě působící depolarizující svalový relaxantMivacron® - pro krátkodobé potlačení neuromuskulárního přenosuTrakrium® je konkurenční typ lékové formy s periferním působením. Hlavní složka - atricurie besylát snižuje citlivost cholinergních receptorů a zajišťuje nemožnost excitace a kontrakce svalových vlákenPavulon® je dlouhodobý nedepolarizující svalový relaxant, který zajišťuje relaxaci kosterních svalů

Zpráva na téma drogové léčby:

Předpověď

Předpokladem pro rychlé zotavení není pouze použití farmaceutických kombinací léčiv. Komplexní terapie by měla zahrnovat fyzioterapeutické procedury, speciální cvičení, terapeutické masáže, regeneraci lázní.

V případě neúčinnosti uvedených způsobů léčby nebo s progresí symptomů bolesti v osteoartikulárním segmentu se provádí chirurgický zákrok:

  • artrodéza;
  • synovektomie;
  • endoprotetika.

Lékařští odborníci poznamenávají, že délka života pacientů s revmatoidní patologií zkracuje život člověka v průměru o 5 až 10 let..

Podle laboratorních studií American Mayo Clinic (USA, Minnesota) provedených v roce 2005 je riziko kardiovaskulárních patologií u pacientů s revmatickými a artrologickými onemocněními dvakrát vyšší. Tato neuspokojivá statistika je většinou vysvětlena chronickým stádiem revmatoidní artritidy muskuloskeletálního systému..

Předepisování biofarmaceutických terapií pomůže snížit riziko chronických patologií a prodloužit délku života. Aktivně ovlivňují životně důležité biologické objekty - krev, buněčnou strukturu a pojivové tkáně.

Moderní léková terapie pro revmatoidní artritidu

Revmatoidní artritida je nemoc, která byla po celá desetiletí středem pozornosti revmatologů po celém světě. Důvodem je velký lékařský a sociální význam této choroby. Jeho prevalence dosahuje

Revmatoidní artritida je nemoc, která byla po celá desetiletí středem pozornosti revmatologů po celém světě. Důvodem je velký lékařský a sociální význam této choroby. Jeho prevalence dosahuje 0,5–2% z celkového počtu obyvatel v průmyslových zemích [1, 2]. U pacientů s revmatoidní artritidou dochází ke snížení střední délky života ve srovnání s běžnou populací o 3–7 let [3]. Je obtížné přeceňovat kolosální poškození způsobené tímto onemocněním pro společnost v důsledku časného postižení pacientů, k němuž může dojít, pokud by nebyla včas zahájena aktivní terapie, během prvních 5 let od počátku nemoci..

Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé onemocnění neznámé etiologie, které je charakterizováno poškozením periferních synoviálních kloubů a periartikulárních tkání, doprovázené autoimunitními poruchami a může vést k destrukci kloubní chrupavky a kosti, jakož i k systémovým zánětlivým změnám.

Patogeneze onemocnění je velmi složitá a do značné míry nedostatečně studovaná. Přesto jsou doposud známy některé klíčové body ve vývoji revmatoidního zánětu, které určují hlavní metody terapeutického působení na něj (obr. 1). Vývoj chronického zánětu je v tomto případě spojen s aktivací a proliferací imunokompetentních buněk (makrofágy, T- a B-lymfocyty), což je doprovázeno uvolňováním buněčných mediátorů - cytokinů, růstových faktorů, adhezních molekul, jakož i syntézou autoprotilátek (například protilátek proti citrulinu) a tvorbou imunitní komplexy (revmatoidní faktory). Tyto procesy vedou k tvorbě nových kapilárních cév (angiogeneze) ak proliferaci pojivové tkáně v synoviální membráně, k aktivaci cyklooxygenázy-2 (COX-2) se zvýšenou syntézou prostaglandinů a rozvoji zánětlivé reakce, k uvolnění proteolytických enzymů, k aktivaci osteoklastů a jako výsledek - k ničení normálních tkání kloubů a výskytu deformit.

Léčba revmatoidní artritidy

  • léková terapie;
  • nelékové metody terapie;
  • ortopedické ošetření, rehabilitace.

Na základě patogeneze onemocnění je zřejmé, že je možné účinně ovlivnit vývoj onemocnění na dvou úrovních:

  • potlačení nadměrné aktivity imunitního systému;
  • blokování produkce zánětlivých mediátorů, zejména prostaglandinů.

Protože kromě samotného zánětu je aktivace imunitního systému doprovázena mnoha dalšími patologickými procesy, je účinek na první úrovni mnohem hlubší a účinnější než na druhé. Imunosuprese indukovaná léčivem je základem léčby revmatoidní artritidy. Imunosupresiva použitá k léčbě tohoto stavu zahrnují základní protizánětlivá léčiva (DMARD), biologika a glukokortikosteroidy. Na druhé úrovni působí nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAID) a glukokortikosteroidy.

Obecně je imunosupresivní terapie doprovázena pomalejším vývojem klinického účinku (v širokém rozmezí - od několika dnů v případě biologické terapie do několika měsíců v případě použití některých DMARD), což je zároveň velmi výrazné (až do rozvoje klinické remise) a přetrvávající. a také charakterizovaný inhibicí destrukce kloubů.

Samotná protizánětlivá terapie (NSAID) může vyvolat klinický efekt (úlevu od bolesti, snížení ztuhlosti) velmi rychle - během 1–2 hodin je však s takovou léčbou téměř nemožné úplně zastavit příznaky aktivní revmatoidní artritidy a zjevně vůbec neovlivňuje o vývoji destruktivních procesů v tkáních.

Glukokortikosteroidy mají imunosupresivní i přímé protizánětlivé účinky, takže klinické zlepšení se může rychle vyvinout (během několika hodin při intravenózním nebo intraartikulárním podání). Během dlouhodobé léčby nízkými dávkami glukokortikoidů a jejich pozitivním účinkem na funkční stav pacienta je prokázáno potlačení progrese erozivního procesu v kloubech. Současně je z praxe dobře známo, že jmenování pouze glukokortikosteroidů bez dalších imunosupresivních léků (DMARD) zřídka umožňuje účinně kontrolovat průběh nemoci..

Nelékové metody léčby revmatoidní artritidy (fyzioterapie, balneoterapie, dietní terapie, akupunktura atd.) Jsou další techniky, které mohou mírně zlepšit pohodu a funkční stav pacienta, ale nezmiňují příznaky a spolehlivě ovlivňují destrukci kloubů..

Ortopedická léčba, včetně ortotiky a chirurgické korekce deformit kloubů, jakož i rehabilitační opatření (fyzioterapeutická cvičení atd.) Mají zvláštní význam zejména v pozdních stádiích nemoci, aby se udržela funkční schopnost a zlepšila se kvalita života pacienta..

Hlavní cíle léčby RA jsou [2, 6]:

  • úlevu od příznaků onemocnění, dosažení klinické remise nebo alespoň nízké aktivity onemocnění;
  • inhibice progrese strukturálních změn kloubů a odpovídajících funkčních poruch;
  • zlepšení kvality života pacientů, zachování schopnosti pracovat.

Je třeba mít na paměti, že cíle léčby se mohou výrazně lišit v závislosti na době trvání onemocnění. V počátečním stádiu nemoci, tj. S trváním nemoci 6–12 měsíců, je dosažení klinické remise velmi reálný úkol a také inhibice vývoje eroze v kloubech. Pomocí moderních metod aktivní léčby léčiv je možné dosáhnout remise u 40-50% pacientů [4, 5], absence výskytu nových erozí podle rentgenového [7] a zobrazení magnetické rezonance [8] u významného počtu pacientů s následným sledováním 1 -2 roky.

U dlouhodobé revmatoidní artritidy, zejména s nedostatečnou aktivní terapií v prvních letech nemoci, je teoreticky možné dosáhnout úplné remise, ale pravděpodobnost toho je mnohem nižší. Totéž lze říci o možnosti zastavení postupu destrukce v kloubech, které již byly významně zničeny během několika let nemoci. S pokročilou revmatoidní artritidou se tedy zvyšuje role rehabilitačních opatření a ortopedické chirurgie. Kromě toho lze v pozdních stádiích nemoci použít dlouhodobou udržovací základní terapii pro sekundární prevenci komplikací nemoci, jako jsou systémové projevy (vaskulitida atd.), Sekundární amyloidóza..

Základní léčba revmatoidní artritidy. DMARD (synonyma: základní léky, antireumatická léčiva modifikující onemocnění, pomalu působící léky) jsou hlavní složkou léčby revmatoidní artritidy a při absenci kontraindikací by měl být každému pacientovi s touto diagnózou předepsán [9]. Obzvláště důležité je předepsat DMARD co nejrychleji (bezprostředně po diagnóze) v rané fázi, kdy je omezené časové období (několik měsíců od nástupu příznaků) k dosažení nejlepších dlouhodobých výsledků - tzv. „Terapeutické okno“ [10]..

Klasické BPVP mají následující vlastnosti.

  • Schopnost potlačit aktivitu a proliferaci imunokompetentních buněk (imunosuprese), jakož i proliferaci synoviocytů a fibroblastů, která je doprovázena výrazným poklesem klinické a laboratorní aktivity RA.
  • Přetrvávání klinického účinku, včetně jeho retence po vysazení léku.
  • Schopnost oddálit rozvoj erozivního procesu v kloubech.
  • Schopnost vyvolat klinickou remisi.
  • Pomalý vývoj klinicky významného účinku (obvykle do 1–3 měsíců od zahájení léčby).

DMARD se výrazně liší svým mechanismem účinku a charakteristikami aplikace. Hlavní parametry charakterizující BPVP jsou uvedeny v tabulce 1.

DMARD lze podmíněně rozdělit na léky první a druhé linie. Léky první linie mají nejlepší poměr účinnosti (spolehlivě potlačují jak klinické příznaky, tak progresi erozivního procesu v kloubech) a tolerance, a proto jsou předepsány pro většinu pacientů.

První řádky DMARD zahrnují následující.

  • Methotrexát je „zlatý standardní“ způsob léčby revmatoidní artritidy. Doporučené dávky - 7,5 - 25 mg týdně - se volí individuálně postupným zvyšováním o 2,5 mg každé 2 až 4 týdny, dokud nenastane dobrá klinická odpověď nebo nesnášenlivost. Lék je podáván ústy (týdně po dobu dvou po sobě následujících dnů, rozdělených do 3-4 dávek každých 12 hodin). V případě neuspokojivé snášenlivosti metotrexátu při perorálním podání z důvodu dyspepsie a jiných potíží souvisejících s gastrointestinálním traktem (GIT) lze léčivo předepsat parenterálně (jedna intramuskulární nebo intravenózní injekce týdně).
  • Leflunomid (arava). Standardní léčebný režim: ústy, 100 mg denně po dobu 3 dnů, pak 20 mg / den nepřetržitě. Při riziku nesnášenlivosti léků (stáří, onemocnění jater atd.) Může být léčba zahájena dávkou 20 mg / den. Z hlediska účinnosti je srovnatelný s methotrexátem, má o něco lepší toleranci. Existují důkazy o vyšší účinnosti leflunomidu ve vztahu ke kvalitě života pacientů, zejména u časné revmatoidní artritidy. Náklady na léčbu leflunomidem jsou poměrně vysoké, proto se častěji předepisuje, pokud existují kontraindikace pro použití methotrexátu, jeho neúčinnost nebo nesnášenlivost, ale lze jej také použít jako první základní lék.
  • Sulfasalazin. V klinických studiích nebyla účinnost nižší než u jiných DMARD, klinická praxe však ukazuje, že sulfasalazin obvykle poskytuje dostatečnou kontrolu nad průběhem nemoci se střední a nízkou aktivitou revmatoidní artritidy..

Druhá řada DMARD se používá mnohem méně často kvůli nižší klinické účinnosti a / nebo vyšší toxicitě. Obvykle jsou předepisovány pro neúčinnost nebo nesnášenlivost s prvními DMARD.

DMARD může způsobit významné zlepšení (dobrá klinická odpověď) u přibližně 60% pacientů. Vzhledem k pomalému vývoji klinického účinku se nedoporučuje jmenování DMARD na období kratší než 6 měsíců. Trvání léčby je stanoveno individuálně, typické trvání "průběhu" léčby jedním léčivem (v případě uspokojivé odpovědi na terapii) je 2-3 roky nebo více. Většina klinických doporučení naznačuje neurčitě dlouhé použití udržovacích dávek DMARD k udržení dosaženého zlepšení..

V případě nedostatečné účinnosti monoterapie s jakýmkoli základním léčivem může být zvolen kombinovaný režim základní terapie, tj. Kombinace dvou nebo tří DMARD. Následující kombinace se osvědčily jako nejlepší:

  • methotrexát + leflunomid;
  • methotrexát + cyklosporin;
  • methotrexát + sulfasalazin;
  • methotrexát + sulfasalazin + hydroxychlorochin.

V kombinovaných režimech se léky obvykle používají ve středních dávkách. Řada klinických studií prokázala nadřazenost kombinované základní terapie oproti monoterapii, avšak vyšší účinnost kombinovaných režimů se nepovažuje za důsledně prokázanou. Kombinace DMARD je spojena s mírným zvýšením výskytu vedlejších účinků.

Biologie v léčbě revmatoidní artritidy. Termín biologická léčiva (z anglické biologie) se používá ve vztahu k léčivům vyrobeným pomocí biotechnologie a provádějící cílené („bodové“) blokování klíčových bodů zánětu pomocí protilátek nebo rozpustných receptorů pro cytokiny, jakož i dalších biologicky aktivních molekul. Biologie tedy nemá nic společného s „doplňky stravy“. Vzhledem k velkému počtu „cílových molekul“, účinku, na který může potenciálně potlačit imunitní zánět, bylo vyvinuto množství léků z této skupiny a několik dalších léčiv prochází klinickými zkouškami..

Mezi hlavní biologické léky registrované na světě pro léčbu revmatoidní artritidy patří:

  • infliximab, adalimumab, etanercept (ovlivňují faktor nekrózy nádorů (TNF-a);
  • rituximab (ovlivňuje CD 20 (B-lymfocyty));
  • anakinra (ovlivňuje interleukin-1);
  • abatacept (ovlivňuje CD 80, CD 86, CD 28).

Biologické přípravky se vyznačují výrazným klinickým účinkem a spolehlivě prokázanou inhibicí destrukce kloubů. Tyto příznaky umožňují klasifikovat biologické agens jako DMARD. Současným rysem skupiny je rychlý (často během několika dnů) vývoj jasného zlepšení, který kombinuje biologickou terapii s intenzivními léčebnými metodami. Charakteristickým rysem biologických činitelů je zesílení účinku v kombinaci s DMARD, především s methotrexátem. Vzhledem k vysoké účinnosti při revmatoidní artritidě, a to iu pacientů rezistentních na konvenční terapii, biologická terapie v současné době pokročila v léčbě tohoto onemocnění na druhé nejdůležitější místo (po DMARD)..

Negativní aspekty biologické terapie zahrnují:

  • potlačení antiinfekční a (potenciálně) protinádorové imunity;
  • riziko vzniku alergických reakcí a indukce autoimunitních syndromů spojené s tím, že biologická léčiva jsou proteiny podle chemické struktury;
  • vysoké náklady na ošetření.

Biologické terapie jsou indikovány, pokud je léčba léky ze skupiny DMARD (jako je methotrexát) nedostatečná z důvodu nedostatečné účinnosti nebo špatné tolerance.

Jednou z nejdůležitějších cílových molekul je TNF-a, který má mnoho prozánětlivých biologických účinků a přispívá k přetrvávání zánětlivého procesu v synoviální membráně, ničení chrupavky a kostní tkáně přímým působením na synoviální fibroblasty, chondrocyty a osteoklasty. Blokátory TNF-a jsou nejčastěji používanými biologickými činiteli na světě.

V Rusku je lék z této skupiny, infliximab (remicade), chimérní monoklonální protilátka proti TNF-a. Lék se obvykle podává v kombinaci s methotrexátem. U pacientů s nedostatečnou účinností léčby středními a vysokými dávkami methotrexátu infliximab významně zlepšuje odpověď na léčbu a funkční ukazatele a také vede k výrazné inhibici progrese zúžení kloubního prostoru a rozvoji erozivního procesu..

Indikací pro jmenování infliximabu v kombinaci s methotrexátem je neúčinnost jednoho nebo více DMARD použitých v plné dávce (primárně methotrexát), při zachování vysoké zánětlivé aktivity (pět nebo více oteklých kloubů, rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) vyšší než 30 mm / h, C-reaktivní protein (CRP) více než 20 mg / l). U časné revmatoidní artritidy s vysokou zánětlivou aktivitou a rychlým zvýšením strukturálních poruch kloubů lze kombinovanou terapii s methotrexátem a infliximabem předepsat okamžitě.

Před předepsáním infliximabu je nutný screeningový test na tuberkulózu (rentgen hrudníku, tuberkulinový test). Doporučený dávkovací režim: počáteční dávka 3 mg / kg tělesné hmotnosti pacienta intravenózně kapáním, poté 3 mg / kg tělesné hmotnosti po 2, 6 a 8 týdnech, poté 3 mg / kg tělesné hmotnosti každých 8 týdnů, pokud je dávka nedostatečně účinná může zvýšit až 10 mg / kg tělesné hmotnosti. Trvání léčby se stanoví individuálně, obvykle nejméně 1 rok. Po přerušení infliximabu pokračuje udržovací léčba methotrexátem. Je třeba mít na paměti, že opakované podávání infliximabu po ukončení léčby tímto lékem je spojeno se zvýšenou pravděpodobností zpožděných hypersenzitivních reakcí..

Druhým lékem registrovaným v naší zemi pro biologickou terapii je rituximab (mabthera). Účelem působení rituximabu je potlačení B-lymfocytů, které jsou nejen klíčovými buňkami odpovědnými za syntézu autoprotilátek, ale také plní důležité regulační funkce v raných stádiích imunitních odpovědí. Lék má výraznou klinickou účinnost, a to iu pacientů, kteří nereagují dobře na léčbu infliximabem.

Pro léčbu revmatoidní artritidy se lék používá v dávce 2000 mg na cyklus (dvě infuze 1000 mg, každá v intervalu 2 týdnů). Rituximab se podává intravenózně pomalu, doporučuje se provést infuzi v nemocničním prostředí s možností přesné kontroly rychlosti podávání. Pro prevenci infuzních reakcí je vhodné předem podat 100 mg methylprednisolonu. Je-li to nutné, je možné opakovat průběh infuzí rituximabu po 6-12 měsících.

Podle evropských klinických pokynů se rituximab doporučuje předepsat v případech neúčinnosti nebo nemožnosti léčby infliximabem. Možnost použití rituximabu jako prvního biologického činidla je v současné době předmětem výzkumu.

Glukokortikoidy. Glukokortikosteroidy mají mnohostranný protizánětlivý účinek v důsledku blokády syntézy prozánětlivých cytokinů a prostaglandinů a také inhibici proliferace vlivem na genetický aparát buněk. Glukokortikoidy mají rychlý a výrazný účinek závislý na dávce na klinické a laboratorní projevy zánětu. Použití glukokortikosteroidů je spojeno s rozvojem nežádoucích reakcí, jejichž četnost se také zvyšuje se zvyšováním dávky léku (steroidní osteoporóza, medikační syndrom Itsenko-Cushing, léze gastrointestinální sliznice). Ve většině případů nemohou tato léčiva sama o sobě zajistit úplnou kontrolu nad průběhem revmatoidní artritidy a měla by být předepisována společně s DMARD..

Glukokortikoidy pro toto onemocnění se používají systémově a lokálně. Pro systémové použití je indikována hlavní metoda léčby - jmenování nízkých dávek ústy (prednisolon - až 10 mg / den, methylprednisolon - až 8 mg / den) na dlouhou dobu s vysokou zánětlivou aktivitou, polyartikulární lézí, nedostatečnou účinností DMARD.

Střední a vysoké dávky perorálních glukokortikosteroidů (15 mg / den nebo více, obvykle 30-40 mg / den, pokud jde o prednisolon), jakož i pulzní glukokortikosteroidní terapie - intravenózní podávání vysokých dávek methylprednisolonu (250-1000 mg) nebo dexamethasonu (40- 120 mg) lze použít k léčbě závažných systémových projevů revmatoidní artritidy (efuzní serositida, hemolytická anémie, kožní vaskulitida, horečka atd.), Jakož i některých zvláštních forem onemocnění. Trvání léčby je určeno časem potřebným k úlevě od příznaků a je obvykle 4-6 týdnů, po kterém je prováděno postupné postupné snižování dávky s přechodem na léčbu nízkými dávkami glukokortikosteroidů..

Glukokortikoidy ve středních a vysokých dávkách, pulzní terapie, zjevně nemají nezávislý vliv na průběh revmatoidní artritidy a vývoj erozivního procesu v kloubech.

Pro lokální terapii se používají léčiva v mikrokrystalické formě, předepsaná ve formě intraartikulárních a periartikulárních injekcí: betamethason, triamsinolon, methylprednisolon, hydrokortizon.

Glukokortikosteroidy pro lokální použití mají výrazný protizánětlivý účinek, hlavně v místě vpichu a v některých případech - systémový účinek. Doporučené denní dávky jsou: 7 mg - pro betamethason, 40 mg - pro triamsinolon a methylprednisolon, 125 mg - pro hydrokortizon. Tato dávka (celkem) může být použita pro intraartikulární injekci do jednoho velkého (kolenního) kloubu, dvou středně velkých kloubů (lokty, kotníky atd.), 4-5 malých kloubů (metakarpophalangeal atd.), Nebo pro periartikulární podání léčiva. v 3-4 bodech.

Účinek po jedné injekci obvykle nastane během 1-3 dnů a trvá 2-4 týdny s dobrou tolerancí.

V tomto ohledu je opakované injekce glukokortikosteroidů do jednoho kloubu nevhodné předepsat dříve než 3-4 týdny. Provádění průběhu několika intraartikulárních injekcí do stejného kloubu nemá žádný terapeutický význam a je plné komplikací (lokální osteoporóza, zvýšená destrukce chrupavky, osteonekróza, hnisání). Vzhledem ke zvýšenému riziku osteonekrózy se intraartikulární podávání glukokortikosteroidů do kyčelního kloubu obecně nedoporučuje.

Glukokortikosteroidy pro místní použití jsou předepsány jako další metoda k úlevě od exacerbací revmatoidní artritidy a nemohou sloužit jako náhrada systémové terapie..

NSAID. Hodnota NSAID v léčbě revmatoidní artritidy se v posledních letech významně snížila v důsledku vzniku nových účinných režimů patogenetické terapie. Protizánětlivý účinek NSAID je dosažen potlačením aktivity COX nebo selektivně COX-2, a tím snížením syntézy prostaglandinů. NSAID tedy působí na konečnou souvislost revmatoidního zánětu..

Účinek NSAID při revmatoidní artritidě má za následek snížení závažnosti symptomů onemocnění (bolest, ztuhlost, otok kloubů). NSAID mají analgetické, protizánětlivé, antipyretické účinky, ale mají malý vliv na laboratorní parametry zánětu. Ve velké většině případů NSAID nejsou schopny významně změnit průběh nemoci. Jejich jmenování jako jediného antireumatického agenta se spolehlivou diagnózou revmatoidní artritidy je v současné době považováno za chybu. Nicméně NSAID jsou hlavním prostředkem symptomatické terapie tohoto onemocnění a ve většině případů jsou předepisovány v kombinaci s DMARD..

Spolu s terapeutickým účinkem jsou všechny NSAID, včetně selektivních (inhibitory COX-2), schopny vyvolat erozivní a ulcerózní léze gastrointestinálního traktu (především jeho horní části - „NSAID gastropatie“) s možnými komplikacemi (krvácení, perforace atd.), stejně jako nefrotoxické a další nežádoucí reakce.

Hlavní charakteristiky, které je třeba vzít v úvahu při předepisování NSAID, jsou následující.

  • Neexistují žádné významné rozdíly mezi NSAID, pokud jde o účinnost (pro většinu léčiv je účinek úměrný dávce až do maximální doporučené).
  • Mezi různými NSAID existují významné rozdíly, pokud jde o snášenlivost, zejména s ohledem na gastrointestinální léze.
  • Frekvence nežádoucích účinků je obvykle úměrná dávce NSAID.
  • U pacientů se zvýšeným rizikem vzniku gastrointestinálních lézí spojených s NSAID může být riziko sníženo současným podáváním blokátorů protonové pumpy, misoprostolu.

Existuje individuální citlivost na různé NSAID, pokud jde o účinnost i snášenlivost léčby. Dávky NSAID pro revmatoidní artritidu odpovídají standardu. Trvání léčby NSAID je stanoveno individuálně a závisí na pacientově potřebě symptomatické terapie. Při dobré odpovědi na terapii DMARD může být léčivo ze skupiny NSAID zrušeno.

Mezi nejčastěji používané NSAID pro revmatoidní artritidu patří:

  • diclofenac (50 - 150 mg / den);
  • nimesulid (200 - 400 mg / den);
  • celecoxib (200 - 400 mg / den);
  • meloxikam (7,5 až 15 mg / den);
  • ibuprofen (800 - 2400 mg / den);
  • lornoxikam (8-12 mg / den).

Selektivní NSAID, i když jejich účinnost se významně neliší od neselektivních, méně často způsobují gastropatii NSAID a závažné nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu, ačkoli nevylučují vývoj těchto komplikací. Řada klinických studií prokázala zvýšenou pravděpodobnost rozvoje závažné vaskulární patologie (infarkt myokardu, mrtvice) u pacientů, kteří užívají léky ze skupiny koxibů, a proto by měla být léčba celekoxibem diskutována se zvláštní opatrností u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a jinými závažnými kardiovaskulárními patologiemi..

Doplňková léčba léky. Paracetamol (acetaminofen) v dávce 500–1500 mg / den, který má relativně nízkou toxicitu, lze použít jako symptomatický analgetikum (nebo jako další analgetikum s nedostatečnou účinností NSAID). Pro lokální symptomatickou terapii se NSAID používají ve formě gelů a mastí, jakož i dimethylsulfoxidu ve formě 30-50% vodného roztoku ve formě aplikací. V případě osteoporózy je indikována vhodná léčba vápníkem, vitamínem D3, bisfosfonáty, kalcitoninem.

Obecné zásady léčby pacientů s RA

Pacientovi se stanovenou diagnózou revmatoidní artritidy by měl být předepsán lék ze skupiny DMARD, který lze s dobrým klinickým účinkem použít jako jediný způsob léčby [9]. Další prostředky se používají podle potřeby.

Pacient by měl být informován o povaze svého onemocnění, průběhu, prognóze, potřebě dlouhodobé komplexní léčby, jakož i o možných nežádoucích účincích a kontrolním režimu léčby, nepříznivých kombinacích s jinými léky (zejména alkoholem), možné aktivaci ložisek chronické infekce během léčby vhodnost dočasného vysazení imunosupresivních léků v případě akutních infekčních onemocnění, potřeba antikoncepce během léčby.

Léčba revmatoidní artritidy by měla být předepsána a pod dohledem revmatologa. Léčba biologickými přípravky může být prováděna pouze pod dohledem revmatologa, který má dostatečné znalosti a zkušenosti k jeho provedení. Terapie je dlouhodobá a zahrnuje pravidelné sledování aktivity onemocnění a hodnocení reakce na terapii. Zjednodušený algoritmus je znázorněn na obrázku 2..

Sledování aktivity onemocnění a odpovědi na léčbu zahrnuje hodnocení indikátorů kloubního stavu (počet bolestivých a oteklých kloubů atd.), Krevních parametrů v akutní fázi (ESR, CRP), hodnocení bolesti a aktivity onemocnění pomocí vizuální analogové stupnice, hodnocení funkční aktivity pacienta v denních činnostech s pomocí ruské verze dotazníku o zdravotním stavu (HAQ). Existují mezinárodně uznávané revmatologické metody pro kvantifikaci odezvy na léčbu s využitím skóre aktivity nemoci (DAS) doporučeného kritérii Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) a American College of Rheumatology (ACR) [1]. Kromě toho by měla být sledována bezpečnost léčby pacienta (v souladu s formulačními i stávajícími klinickými pokyny). Vzhledem k tomu, že se erozivní proces může vyvíjet i při nízké zánětlivé aktivitě, je kromě hodnocení aktivity onemocnění a reakce na terapii nezbytně nutné použít rentgen kloubů. Postup destruktivních změn kloubů je hodnocen standardní radiografií rukou a nohou pomocí rentgenové klasifikace stadií revmatoidní artritidy, kvantitativních metod podle Sharpových a Larsenových indexů. Ke sledování stavu pacienta se doporučuje vyšetření provádět s určitou frekvencí (tabulka 2).

Léčba RA rezistentní na terapii

Je vhodné zvážit pacienta rezistentního na léčbu s neúčinností (bez 20% zlepšení hlavních ukazatelů) alespoň dvou standardních DMARD v dostatečně vysokých dávkách (methotrexát - 15-20 mg / týden, sulfasalazin - 2000 mg / den, leflunomid - 20 mg / den)... Selhání může být primární nebo sekundární (vyskytuje se po období uspokojivé odpovědi na terapii nebo při opětovném podání léčiva). Odolnost vůči terapii lze překonat následujícími způsoby:

  • předepisování biologických léků (infliximab, rituximab);
  • jmenování glukokortikosteroidů;
  • použití kombinované základní terapie;
  • použití sekundárních DMARD (cyklosporin atd.).

Z hlediska dlouhodobých výsledků z hlediska funkčních poruch, kvality života a jeho trvání je optimální strategií pro léčbu revmatoidní artritidy dlouhodobá léčba DMARD se systematickou změnou schématu jejich použití podle potřeby [11]..

Literatura
  1. Klinické pokyny. Revmatologie / pod. ed. E. L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2006.288 s.
  2. Emery P., Suarez-Almazor M. Rheumatoid Arthritis // Clin Evid. 2003; 10: 1454-1476.
  3. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V., Chemeris N.A. Moderní standardy farmakoterapie pro revmatoidní artritidu // Klinická farmakologie a terapie. 2005. T. 14. No. 1. P. 72–75.
  4. Balabanova R.M., Karateev D.E., Kaševarov R.Yu., Luchikhina E.L. Leflunomid (Arava) u časné revmatoidní artritidy // Vědecká a praktická revmatologie. 2005. Č. 5. S. 31–34.
  5. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. a kol. Klinické a radiografické výsledky čtyř různých léčebných strategií u pacientů s časnou revmatoidní artritidou (studie BeSt): randomizovaná, kontrolovaná studie // Arthritis Rheum. 2005; proti. 52; 11: 3381–90.
  6. Smolen a kol. Terapeutické strategie u časné revmatoidní artritidy // Nejlepší praxe a výzkum Klinická revmatologie. 2005; devatenáct; 1: 163-177.
  7. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. et al. Infliximab u aktivní časné revmatoidní artritidy // Ann Rheum Dis 2004; 63: 149-155.
  8. Quinn M. A., Conaghan P. G., O'Connor P. J. a kol. Velmi časná léčba infliximabem kromě methotrexátu v časné, špatně prognózované revmatoidní artritidě snižuje důkazy o magnetické rezonanci zobrazující synovitidu a poškození, s trvalým přínosem po vysazení infliximabu: výsledky dvanáctiměsíční randomizované dvojitě slepé placebem kontrolované studie // Arthritis Rheum. 2005; 52; 1: 27-35.
  9. Podvýbor American College of Rheumatology pro pokyny k revmatoidní artritidě. Pokyny pro léčbu revmatoidní artritidy. 2002 Aktualizace // Arthritis Rheum. 2002; 46: 328-346.
  10. Quinn M. A., Emery P. Okno příležitosti u časné revmatoidní artritidy: možnost změny chorobného procesu s časnou intervencí // Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154-157.
  11. Karateev D.E. Retrospektivní hodnocení dlouhodobé základní terapie u pacientů s revmatoidní artritidou // Vědecká a praktická revmatologie. 2003. No. 3. P. 32–36.

D. E. Karateev, doktor lékařských věd
Revmatologický ústav, Ruská akademie lékařských věd v Moskvě

Revmatoidní artritida: léčba

Lékařské odborné články

Léčbu revmatoidní artritidy provádí revmatolog, protože funkční stav pacientů pod dohledem lékaře je lepší a použití moderních metod farmakoterapie pro revmatoidní artritidu vyžaduje zvláštní znalosti. Je nutné informovat pacienty o povaze onemocnění, vedlejších účincích použitých léků. Pokud se objeví příznaky, měl by pacient okamžitě přestat užívat lék a vyhledat lékaře.

Při výběru léčby je nutné vzít v úvahu rizikové faktory pro špatnou prognózu a délku období mezi nástupem příznaků a začátkem DMARD..

Faktory nepříznivé prognózy, které vyžadují aktivnější léčbu, zahrnují následující:

  • Séropozigita pro RF a anti-CCL protilátky na počátku onemocnění.
  • Vysoká zánětlivá aktivita.
  • Zapojení mnoha kloubů do patologického procesu.
  • Vývoj mimokloubních projevů.
  • Zvýšené úrovně ESR a CRP.
  • Detekce specifických alel HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
  • Detekce eroze kloubů při nástupu nemoci.
  • Mladý nebo starý věk nástupu.
  • Špatné socio-ekonomické životní podmínky.

Pokud onemocnění trvá déle než 6 měsíců, měla by být léčba aktivnější. Pokud jsou identifikovány rizikové faktory pro nepříznivou prognózu, považuje se za první volbu methotrexát (počáteční dávka 7,5 mg / týden) s rychlým (během přibližně 3 měsíců) zvýšení dávky na 20–25 mg / týden..

Účinnost léčby revmatoidní artritidy je hodnocena pomocí standardizovaných ukazatelů, jako jsou kritéria pro zlepšení American College of Rheumatology, dynamika indexu DAS28 (každé 3 měsíce, doporučení Evropské antireheumatické ligy), funkční schopnost pacienta (HAQ) (každých 6 měsíců), progresi destrukce kloubů podle Rentgen pomocí Sharp nebo Larsen metod (každý rok).

V současné době je léčba revmatoidní artritidy považována za účinnou, což umožňuje dosáhnout klinického zlepšení nejméně na úrovni ACR70 nebo remise.

Aby bylo možné posoudit zlepšení podle kritérií americké revmatologické akademie, je třeba zvážit následující.

Počet bolestivých kloubů (závažnost synovitidy je stanovena spočítáním počtu bolestivých a počtu bolestivých a oteklých kloubů).

  • Počet oteklých kloubů (závažnost synovitidy je stanovena spočítáním počtu bolestivých a počtu bolestivých a oteklých kloubů).
  • Obecná činnost (podle lékaře).
  • Obecná aktivita (podle názoru pacienta) (pacient hodnotí aktivitu na vizuální analogové stupnici s extrémními body: „úplná nečinnost“ a „maximální možná aktivita“),
  • Bolest kloubů.
  • Index postižení (HAQ).
  • Změna úrovně ESR, CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 ukazují zlepšení o 20, 50 a 70% u nejméně pěti ze sedmi uvedených ukazatelů (zlepšení prvních dvou je považováno za povinné).

Charakteristika remise u revmatoidní artritidy

Kritéria American College of Rheumatology (klinická remise: pět z následujících šesti příznaků přetrvává po dobu alespoň 2 měsíců).

  • Ranní tuhost méně než 15 minut.
  • Žádná malátnost.
  • Žádné bolesti kloubů.
  • Žádná bolest kloubů při pohybu.
  • Žádné otoky kloubů.
  • ESR menší než 50 mm / h u žen a 1 000 / mm3.

Ačkoli splenektomie vede k rychlé (do několika hodin) korekci hematologických poruch, v současné době se doporučuje pouze u pacientů, kteří jsou rezistentní na standardní terapii. Důvodem je skutečnost, že u čtvrtiny pacientů je pozorována recidiva granulocytopenie a u 26–60% pacientů recidiva infekčních komplikací..

Krevní transfuze se nedoporučuje, s výjimkou případů velmi těžké anémie spojené s kardiovaskulárním rizikem. Účinnost epoetinu beta (erytropoetinu) nebyla prokázána. Doporučuje se používat pouze před chirurgickými zákroky (pokud je to nutné).

Léčba amyloidózy

Existují důkazy o definitivní klinické účinnosti cyklofosfamidu, chlorambucilu, GC a zejména infliximabu.

Léčba infekčních komplikací

RA se vyznačuje zvýšeným rizikem vzniku infekčních komplikací s lokalizací v kostech, kloubech, dýchacím systému a měkkých tkáních. Navíc mnoho léků používaných k léčbě nemoci (NSAID, DMARD a zejména GC) může zvýšit riziko vzniku infekčních komplikací. To diktuje potřebu pečlivého sledování a aktivního včasného léčení infekčních komplikací..

Rizikové faktory pro vývoj infekcí u RA jsou:

  • stáří;
  • mimokloubní projevy;
  • leukopenie;
  • komorbidní onemocnění, včetně chronických plicních chorob a diabetes mellitus;
  • Ošetření HA.

Pacienti s RA jsou vysoce náchylní k rozvoji septické artritidy. Mezi příznaky septické artritidy u RA patří poškození několika kloubů a typický průběh u pacientů, kteří dostávají glukokortikosteroidy..

Léčba kardiovaskulárních komplikací u pacientů s RA (včetně nediferencované artritidy) má vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění (akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda), proto by měli být vyšetřeni, aby se vyhodnotilo riziko této patologie..

Léčba osteoporózy

Osteoporóza je běžná komplikace RA. Osteoporóza může být spojena jak se zánětlivou aktivitou samotného onemocnění a se zhoršenou fyzickou aktivitou, tak s léčbou, zejména HA. Prevence osteoporózy by měla být prováděna u těchto kategorií pacientů:

  • příjem GC;
  • s anamnézou netraumatických zlomenin kostí;
  • starší 65 let.

U pacientů s rizikovými faktory pro osteoporózu a užívajících GC je nutné stanovit BMD ročně.

Hlavními léky pro prevenci a léčbu osteoporózy, včetně glukokortikoidů, jsou bisfosfonáty. Pro nesnášenlivost bisfosfonátů lze použít stroncium ranelag. Kalcitonin (200 ME / den) je indikován pro silnou bolest spojenou s kompresními zlomeninami obratlů. Všichni pacienti mají předepsanou kombinovanou terapii s vápníkem (1,5 mg / den) a cholekalciferolem (vitamin D) (800 IU / den)..

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy

Chirurgická léčba revmatoidní artritidy je považována za hlavní metodu korekce funkčních poruch v pozdním stádiu onemocnění. Použití v počátečním stadiu RA ve velké většině případů není vhodné vzhledem k širokým možnostem lékové terapie. V pokročilém stádiu onemocnění je potřeba chirurgické léčby stanovena individuálně při stanovení indikací.

Indikace pro chirurgii

  • Komprese nervu v důsledku synovitidy nebo tenosynovitidy.
  • Ohrožené nebo úplné prasknutí šlachy.
  • Atlantoaxiální subluxace doprovázená výskytem neurologických příznaků.
  • Deformace, které ztěžují provádění základních denních činností.
  • Těžká ankylóza nebo dislokace čelisti.
  • Nástup burzitidy, zhoršení výkonu pacienta, stejně jako revmatické uzliny, které mají sklon k ulceraci.

Relativní indikace pro chirurgii.

  • Synovitida, tenosynovitida nebo burzitida rezistentní na léčivo.
  • Těžká bolest kloubů.
  • Významné omezení pohybu v kloubu.
  • Těžká deformace kloubů.

Endoprostetika je hlavní metodou léčby deformit kyčelních a kolenních kloubů i kloubů prstů. Používá se také synovektomie (v poslední době se provádí hlavně u malých kloubů) a tenosynovektomie. Artroskopická synovektomie je stále rozšířenější, dlouhodobé výsledky však dosud nebyly studovány. Proveďte resekce kostí, artroplastiku (používá se hlavně na klouby stolu) Artrodéza může být metodou volby pro závažnou deformitu kotníku, první metatarsofalangální a zápěstí klouby.

Co by měl pacient vědět o léčbě revmatoidní artritidy?

Revmatoidní artritida je autoimunitní onemocnění. Je charakterizována rozvojem erozivní artritidy a systémovým poškozením vnitřních orgánů. Symptomy jsou obvykle přetrvávající a pokud se neléčí, postupují stále.

Drogová terapie je považována za hlavní léčbu RA. To je jediný způsob, jak zpomalit vývoj zánětlivého procesu a udržet pohyblivost kloubů. Další metody léčby: fyzioterapie, strava, cvičební terapie mají pomocnou hodnotu a nejsou schopny významně ovlivnit průběh nemoci.

Léčba RA je založena na použití DMARD. Patří k nim velké množství léčiv různých chemických struktur a farmakologických vlastností, jako je methotrexát, leflunomid, sulfasalazin atd. Jsou spojeni schopností, ve větší či menší míře a prostřednictvím různých mechanismů, potlačovat zánět a (nebo) patologickou aktivaci imunitního systému. Použití tzv. Biologických látek je považováno za nový způsob léčby RA. Biologická činidla (nezaměňovat se s doplňky stravy) jsou proteinové molekuly, které selektivně ovlivňují určité látky nebo buněčné skupiny zapojené do procesu chronického zánětu. Biologické látky zahrnují infliximab, rituximab, adalimumab.

Revmatoidní artritida je obvykle léčena methotrexátem nebo leflunomidem. Biologická činidla (infliximab, adalimumab a rituximab) se obvykle přidávají k těmto lékům, když ionoterapie není dostatečně účinná. HA může poskytnout rychlý protizánětlivý účinek. NSAID jsou důležitou součástí léčby RA, protože mohou snižovat bolest kloubů a ztuhlost. Nejčastěji používané jsou diklofenak, nimesulid, meloxikam, ketoprofen, celekoxib.

Léky na revmatoidní artritidu mohou mít velmi dobré výsledky, ale vyžadují pečlivé sledování. Kontrolu by měl provádět kvalifikovaný revmatolog a pacient sám. Na začátku léčby musí pacient navštívit lékaře alespoň jednou za 3 měsíce. Kromě vyšetření jsou předepsány krevní testy, každoročně se provádí rentgenové vyšetření kloubů, aby se vyhodnotil průběh nemoci. Je třeba mít na paměti omezení související s léčbou během léčby methotrexátem a leflunomidem.

Přibližné podmínky pracovní neschopnosti

Dočasné postižení se může vyskytnout u RA se středně těžkou a vysokou aktivitou a přetrvávat po dobu vývoje klinického účinku léčby léky. Pacienti ztratí schopnost pracovat a jsou zdravotně postiženi v důsledku dysfunkcí kloubů během prvních 5 let nemoci v 50% případů. Při trvání onemocnění více než 15 let rozpoznává 80% pacientů se zdravotním postižením skupiny I a II.

Včasná aktivní léčba revmatoidní artritidy, včetně používání biologických látek, může významně zkrátit dobu dočasného postižení a počet pacientů se zdravotním postižením.

Předpověď

A na konci XX století. v průměru asi polovina pacientů ztratila schopnost pracovat během prvních 10 let, do 15. roku nemoci se přibližně 80% pacientů stalo zdravotně postižených ve skupinách I a II. U pacientů s RA bylo pozorováno snížení průměrné délky života ve srovnání s běžnou populací o 5-10 let. Nejčastějšími příčinami úmrtí byla kardiovaskulární onemocnění (mrtvice, akutní infarkt myokardu), jejichž výskyt je spojen s intenzivním rozvojem aterosklerózy a tendencí k trombóze v důsledku chronického imunitního zánětu. Úmrtí byla často pozorována kvůli sekundární amyloidóze. doprovodné infekce (pneumonie, hnisání měkkých tkání atd.).

Moderní aktivní léčba, zejména v rané fázi revmatoidní artritidy, může významně zlepšit výsledky udržování schopnosti pracovat, dosáhnout klinické remise u 40–50% pacientů a prodloužit délku života na úroveň populace.


Pro Více Informací O Burzitida